Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles

Summary Type: Treatment
Summary Audience: Health professionals
Summary Language: Spanish
Summary Description: Resumen de información revisada por expertos acerca del tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.

Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles

Información general

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles (sarcoma de células claras del riñón, tumor rabdoide del riñón, tumor neuroepitelial del riñón, nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado, nefroma mesoblástico y carcinoma de células renales).

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a los más recientes descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo Editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.¹ En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado un dramático mejoramiento en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia contra el cáncer podrían persistir o evolucionar meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican más de 500 casos cada año. Más del 90% sobreviven 4 años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance si se compara con el 80% de supervivencia que se observaba entre el 1975 y 1984.² El pronóstico está relacionado no sólo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra.^2,^3,^4,⁵ Ensayos clínicos anteriores han evaluado en parte, con cierto grado de éxito, si una terapia reducida es suficiente para controlar la enfermedad en pacientes en estadio inicial con tumor de Wilms de histología favorable.^6,^7,⁸

El tumor de Wilms normalmente se presenta en niños en cierto sentido saludables, sin embargo, un 10% de los casos se presenta en niños con malformaciones conocidas. Los niños con tumor de Wilms sufren, a veces, de otras anomalías como hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Aproximadamente 10% de los pacientes con tumor de Wilms tienen un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes han ofrecido indicios sobre la base genética de la enfermedad y se han dividido en dos categorías: con sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento. Los síndromes de sobre crecimiento es el resultado de un excesivo crecimiento somático prenatal y postnatal, lo cual resulta en macroglosia, nefromegalia y hemihipertrofia. Algunos ejemplos de síndromes con sobrecrecimiento son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (incidencia de 10% a 20% en el tumor de Wilms), hemihipertrofia aislada (3% a 5% de incidencia en el tumor de Wilms), síndrome de Perlman (el cual se caracteriza por presentar gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms, hipertrofia de células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental),⁹ el síndrome de Sotos (caracterizado por gigantismo cerebral), y el síndrome de Simpson-Golabi-Behemel (caracterizado por macroglosia, macrosomia, anomalías renales y del esqueleto y aumento creciente de cáncer del embrión).^10,^11,^12,^13,¹⁴ El síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome con sobrecrecimiento unilateral que afecta a una extremidad, no se asocia con el tumor de Wilms.¹⁵ Entre los síndromes sin sobrecrecimiento que se asocian con el tumor de Wilms (42% incidencia en el tumor de Wilms) figuran aniridia aislada; trisomía 18; tumor de Wilms, aniridia, órganos genitales ambiguos, síndrome de retraso mental (WAGR, por sus siglas en inglés); síndrome de Bloom y síndrome de Denys-Drash (caracterizado por trastornos intersexuales, nefropatía y tumor de Wilms).¹⁶ El grupo del síndrome WAGR ocurre en relación con una eliminación intersticial en el cromosoma 11 (del [11p 13]).^17,¹⁸ Es posible que los niños con seudohermafroditismo o afección renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) o ambos, que desarrollan el tumor de Wilms tengan el síndrome de Denys-Drash o de Frasier (caracterizado por hermafrodismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal, y otras anomalías),¹⁹ ambos relacionados con mutaciones en el gen WT1 del cromosoma 11p13.^20,²¹ Los niños con predisposición a desarrollar tumor de Wilms (por ejemplo, síndrome de Beckwith-Weidemann, WAGR, hemihipertrofia, o aniridia) deben ser sometidos a exámenes de detección con ultrasonido cada 3 meses hasta que hayan cumplido los 8 años.^10,^11,^12,^13,^14,^22,^23,

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de varios genes. El gen-1 del tumor de Wilms (WT1) esta localizado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y resulta importante en la diferenciación del blastema renal. Las mutaciones de la línea germinal del WT1 se asocian con criptorquidismo e hipospadias.²⁴ Sin embargo, se ha encontrado mutaciones de línea germinal en WT1 en cerca del 2% de niños con tumor de Wilms fenotípicamente normales.²⁵ La descendencia de estos pacientes podría también verse afectada con un aumento en el riesgo de desarrollar tumor de Wilms. Un gen que causa aniridia (PAX-6) está situado cerca del gen WT1 en el cromosoma 11p13, y las eliminaciones que abarcan los genes WT1 y de aniridia explica la asociación entre la aniridia y el tumor de Wilms. El gen de la aniridia, el PAX-6, también afecta el desarrollo cerebral, y los niños con síndrome de WAGR tienen una variedad de trastornos del desarrollo del sistema nervioso central.¹⁸ Los pacientes con aniridia o hemihipertrofia deberán ser examinados con ultrasonido cada 3 meses hasta que hayan cumplido los 8 años.¹⁰ Para los pacientes con síndrome de WAGR el riesgo de desarrollar tumor de Wilms es de 45%.²⁶ Se ha observado que los niños con síndrome WAGR presentan tumores pequeños de histología favorable y estadio no avanzado en el momento del diagnóstico y una alta incidencia de restos nefrógenos intralobulares. La incidencia de tumor de Wilms bilateral en los niños que padecen WAGR es elevada, (alrededor de 15%).²⁷ El desenlace del tratamiento a los 4 años es semejante al de los pacientes que no sufren de WAGR.²⁷ Los niños con el síndrome de WAGR corren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal con el tiempo y deben vigilarse.²⁸ Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo menor pero también deben vigilarse para detectar la presencia de nefropatía o insuficiencia renal si ocurriere.²⁹ Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados.²⁸ Se estima que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es aproximadamente de 5%.²⁷ El locus de un segundo tumor de Wilms, el WT2, conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15.5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Hay varios medios posibles para el WT2, entre los que figuran los factores de crecimiento insulinoides (IGF-2), H19 y LIT1, de los cuales algunos son de impronta paterna (actividad materna) y otros de impronta materna. La pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas en inglés), que afecta exclusivamente al cromosoma materno, tiene el efecto de regular corriente arriba los genes de actividad paterna y de silenciar los de actividad materna. También se ha observado con frecuencia una pérdida de la impronta de los genes en esta región, o el cambio de la impronta, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen pérdida de heterocigosidad o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5.^30,Las observaciones más recientes indican heterogeneidad génica en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann relacionándose, a distintos niveles, con el riesgo de formación tumoral.³¹ Aproximadamente un quinto de los pacientes con el síndrome Beckwith-Wiedemann, que desarrollan el tumor de Wilms, presentan enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa recurrencia metacrona.^10,^11,^12,

Otros genes supresores o fomentadores de tumores pudieran encontrarse en los cromosomas 16q y 1p como lo muestra la pérdida de heterocigosidad de estas regiones en 17% y 11% de los tumores de Wilms respectivamente. Pacientes clasificados según la pérdida de estos sitios específica al tumor tuvieron tasas de supervivencia global y sin recaídas significativamente peores.^32,³³ En un futuro, la pérdida combinada de 1p y 16q se podría utilizar para seleccionar pacientes que padecen del tumor de Wilms con histología favorable para recibir un tratamiento más intensivo.³⁴ Muchos de los tumores de Wilms, parecen surgir de células precursoras de riñones embrionarios retenidos de forma anormal y aunadas en grupos llamados descansos nefrogénicos. Las diferentes lesiones genéticas están relacionadas con diferentes subtipos de descansos nefrogénicos.³⁵ Los tumores de Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico intralobular, generalmente contiene elementos heterólogos tales como músculos lisos, cartílagos y células planas y están relacionados con la pérdida de ADN en el brazo corto del cromosoma 11p y ocasionalmente con mutación WT1. En contraste, los tumores de Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico perilobular, el cual aparenta reflejar un estadio ligeramente tardía en el desarrollo embriónico renal, y que generalmente se encuentra en niños mayores, están relacionados con una pérdida de la impresión del gen IGF2, el cual estimula la proliferación celular. El descanso perilobular está también relacionado con el tumor de Wilms infantil y el síndrome Beckwith-Wiedemann.³⁶ La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa, se discute en la sección sobre Clasificación celular de este sumario. Sorprendentemente, el tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado con restos nefrógenos ni con pérdida de la impronta del IGF2.³⁷

A pesar del número de genes que parecen estar implicados en el desarrollo del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms no es común, teniendo de 1% a 2% de los pacientes una historia positiva familiar de tumor de Wilms.^38,³⁹ El riesgo de padecer el tumor de Wilms entre los descendientes de personas que han tenido tumores unilaterales (esporádicos) es bastante bajo (<2%).⁴⁰ Los hermanos de niños con tumor de Wilms tienen una probabilidad baja de desarrollar este tumor.³⁸ Entre el 4% y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios.^38,³⁹ Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando primero se diagnostica el tumor de Wilms (por ejemplo, sincrónico) pero se podría desarrollar un segundo tumor de Wilms en el otro riñón entre el 1% y 3% de los niños que han sido tratados con éxito por este padecimiento. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho mayor en niños a quienes se les diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los doce meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene descansos nefrogénicos. Se recomienda realizar exámenes de ultrasonido abdominales periódicamente para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos así: cada 3 meses durante 6 años para niños con descansos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tenía menos de 48 meses cuando primero se le diagnosticó) y cada 3 meses durante 4 años (si el niño tenía más de 48 meses cuando primero se le diagnosticó). Para otros pacientes, cada 6 meses por dos años y luego anualmente durante un período de 1 a 3 años.^41,^42,

Tanto los sarcomas de células claras del riñón, los tumores rabdoides del riñón, los tumores neuroepiteliales del riñón y el nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado constituyen tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. (Consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular para mayor información.) Debido a su ubicación renal, estos han sido tratados en ensayos clínicos desarrollados por el Grupo nacional de estudios sobre el tumor de Wilms. El enfoque al tratamiento de éstos sin embargo, es distinto al del tumor de Wilms, y requiere de un diagnóstico preciso y a tiempo realizado por un patólogo con experiencia en estos tipos de tumores renales.

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²⁸ Breslow NE, Collins AJ, Ritchey ML, et al.: End stage renal disease in patients with Wilms tumor: results from the National Wilms Tumor Study Group and the United States Renal Data System. J Urol 174 (5): 1972-5, 2005.

²⁹ Breslow NE, Takashima JR, Ritchey ML, et al.: Renal failure in the Denys-Drash and Wilms' tumor-aniridia syndromes. Cancer Res 60 (15): 4030-2, 2000.

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³³ Grundy PE, Telzerow PE, Breslow N, et al.: Loss of heterozygosity for chromosomes 16q and 1p in Wilms' tumors predicts an adverse outcome. Cancer Res 54 (9): 2331-3, 1994.

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³⁵ Beckwith JB: Nephrogenic rests and the pathogenesis of Wilms tumor: developmental and clinical considerations. Am J Med Genet 79 (4): 268-73, 1998.

³⁶ Ravenel JD, Broman KW, Perlman EJ, et al.: Loss of imprinting of insulin-like growth factor-II (IGF2) gene in distinguishing specific biologic subtypes of Wilms tumor. J Natl Cancer Inst 93 (22): 1698-703, 2001.

³⁷ Fukuzawa R, Breslow NE, Morison IM, et al.: Epigenetic differences between Wilms' tumours in white and east-Asian children. Lancet 363 (9407): 446-51, 2004.

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⁴⁰ Li FP, Williams WR, Gimbrere K, et al.: Heritable fraction of unilateral Wilms tumor. Pediatrics 81 (1): 147-9, 1988.

⁴¹ Paulino AC, Thakkar B, Henderson WG: Metachronous bilateral Wilms' tumor: the importance of time interval to the development of a second tumor. Cancer 82 (2): 415-20, 1998.

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Clasificación celular

Tumor de Wilms

Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms responden bien a los tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes tienen características histopatológicas que están relacionadas con un pronóstico más precario y en algunos tipos, con una alta incidencia de recidiva y muerte. El tumor de Wilms puede dividirse en dos grupos pronósticos sobre la base de su histopatología:

Histología favorable: Histológicamente imita el desarrollo del riñón normal y consiste en tres tipos de células: blastémales, epiteliales (túbulos) y estromales. No todos los tumores son trifásicos, y los patrones monofásicos pudieran presentar dificultades al diagnóstico. No existe anaplasia en el tumor.

Histología anaplásica: Puede ser focal o difusa (pleomorfismo y atipia celulares extremos).¹ La anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí. La anaplasia está relacionada con la resistencia a la quimioterapia y podría ser detectada después de aplicar quimioterapia preoperatoria.^2,^3,⁴

Sarcoma de células claras

Los sarcomas de células claras del riñón (CCSK, por sus siglas en inglés) no es una variante de los tumores de Wilms, pero si un tumor renal primario importante relacionado de forma significativa con una tasa alta de recaída y muerte en comparación con los tumores de Wilms de histología favorable. Además de las metástasis pulmonares, los sarcomas de células claras se propagan al hueso, cerebro y tejidos blandos. El patrón clásico de CCSK se define por una red de células y cuerdas separadas por una septa fibrovascular espaciadas entre si de forma regular en arborización.^5,

Tumor rabdoide de riñón

Inicialmente se pensaba que este era una variante de rabdomiosarcomatoide del tumor de Wilms, pero se trata de un tipo de tumor altamente maligno. Las características más distintivas de los tumores rabdoides del riñón son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un nucleolo prominente único y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinófilas globulares. La célula de origen se desconoce. Una presentación clínica diferente con fiebre, hematuria, edad joven (promedio de 11 meses) y un estadio tumoral alta al momento de la presentación, indica un diagnóstico de tumor rabdoide del riñón (RTK, por sus siglas en inglés).⁶ El RTK tiende a hacer metástasis no solo a los pulmones, sino también al cerebro. Entre un 10 a un 15% de los pacientes con RTK, presentan también lesiones del sistema nervioso central.^7,⁸

La lesión molecular característica que se encuentra en los tumores rabdoides de riñón es una mutación en la pérdida de funcionalidad del gen hSNF5/INI1 el cual está localizado en la banda cromosómica 22q11.2.^9,¹⁰ Esta misma anomalía molecular la encontramos en los tumores del sistema nervioso central, conocidas con el término tumores atípicos teratoides y rabdoides sin complicación al riñón.^9,¹⁰ Algunos pacientes con tumores rabdoides tienen mutaciones constitucionales del gen hSNF5/INI1,^9,¹¹ y estos niños están en riesgo creciente de desarrollar un segundo tumor cerebral primario.^12,

Tumores neuroepiteliales de riñón

Los tumores primarios neuroepiteliales de riñón (NETK, por sus siglas en inglés) son extremadamente poco comunes y muestran una tendencia singular hacia los adultos jóvenes. Es un neoplasma altamente agresivo, el cual presenta más comúnmente penetración de la cápsula renal, extensión hacia la vena renal y metástasis.^13,¹⁴ Los NETK consisten de tumores neuroectodermales primitivos caracterizados por CD99 (MIC-2) inmunotinción y el EWS/FLI-1 o productos de fusión genética o carcinoma de células pequeñas estrechamente relacionados caracterizados por cromogranina positiva. Los dos subtipos podrían resultar difíciles de distinguir. En ambos tipos de NETK, se han visto características histológicas focales, atípicas tales como sarcoma de células claras, tumor rabdoide, tumores malignos de la vaina del nervio periférico y paraganglioma.¹³ (Para mayor información sobre los tumores neuroepiteliales, consultar el sumario del PDQ sobre el Grupo de tumores de Ewing.)

Nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado

El nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado es una variante cística poco común del tumor de Wilms (1%) con características patológicas y clínicas distintivas. Varias características patológicas distinguen este neoplasma del típico tumor de Wilms. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen un 100% de tasa de supervivencia con cirugía sola. Pacientes con enfermedad en estadio II tienen un excelente resultado con resección del tumor seguida de vincristina y dactinomicina postoperatoria.^15,

Nefroma mesoblástico

El nefroma mesoblástico comprende alrededor del 5% de los tumores infantiles del riñón, donde el diagnóstico de varones es el doble que en las hembras. Alrededor de la mitad de los nefromas mesoblásticos son del subtipo histológico clásico y con frecuencia se diagnostica por ecografía prenatal o durante los primeros tres meses de vida (después del nacimiento).¹⁶ El subtipo celular por lo general se encuentra en los niños un poco mayores y por lo general tiene un desplazamiento t(12;15) (p13;q25) o trisomía del cromosoma 11, anomalías citogenéticas compartidas con el fibrosarcoma congénito.^17,

Carcinoma de células renales

Los tumores epiteliales malignos que surgen en el riñón de los niños, constituyen más de 5% de los tumores pediátricos nuevos de riñón; por lo tanto, son más comunes que el sarcoma de células claras del riñón o los tumores rabdoides del riñón. El carcinoma de células renales (CCR), el tumor maligno primario más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en los niños y representan menos del 3% de los cánceres renales en niños menores de 15 años.¹⁸ Los cánceres renales se presentan con mucha menor frecuencia en el grupo de 15 a 19 años de edad que en niños más jóvenes; no obstante, en el seno de ese grupo de más edad, aproximadamente dos tercios de las neoplasias renales malignas son carcinomas de células renales.¹⁸ La tasa anual de incidencia es de aproximadamente 4 por 1 millón de niños, comparada con una incidencia del tumor de Wilms de riñón que es por lo menos 29 veces más alta. El CCR en pacientes jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se ve en adultos de más edad.^19,^20,^21,²² El CCR puede estar relacionado con la enfermedad de von Hippel-Lindau, una afección hereditaria en la que los vasos sanguíneos dentro de la retina y el cerebelo crecen excesivamente.¹⁹ El gen para la enfermedad de von Hippel-Lindau está localizado en el cromosoma 3p26-26 y es un gen oncoinhibidor cuya función es nula en los pacientes con el síndrome. El CCR se ha relacionado con la esclerosis tuberosa, una enfermedad hereditaria caracterizada por quistes de grasa benignos en el riñón.^23,^24,²⁵ El CCR familiar se ha relacionado con un desplazamiento cromosómico heredado que compromete el cromosoma 3.²⁴ También se ha mostrado una incidencia alta de anomalías del cromosoma 3 en tumores renales no familiares. Un número significativo de tumores de CCR en niños tienen desplazamientos en el Xp11.2²² y hay un subconjunto que parece estar genéticamente relacionado con el sarcoma de parte blanda alveolar. El carcinoma de células renales podría estar relacionado con la anemia drepanocítica y el neuroblastoma.^26, ^27,

El CCR pediátrico se diferencia histológicamente de sus contrapartes adultas. Los tumores de CCR se pueden dividir en dos subgrupos: lesiones de células claras y CCR papilar. Las lesiones de células claras son el verdadero tipo convencional de CCR en adultos, que se completa con las anomalías del cromosoma 3p25. El segundo subgrupo de CCR responden al tipo papilar clásico, comunes en niños y que exhiben las mismas características genéticas que las encontradas en los adultos (ganancias de los cromosomas 7 y 17). Cerca de la mitad de los pacientes con el subtipo papilar tienen alteraciones genéticas en Xp11.2 que incluyen TFE3.^22,²⁸ El CCR se puede presentar con una masa abdominal, dolor abdominal o hematuria.²⁹ En una serie de 41 niños con CCR, la mediana de edad fue de 124 meses, 43% de los niños se presentaron con la enfermedad en estadio I localizado y estadio II, 29% en estadio III y 22% en estadio IV, según el sistema de clasificación de Robson. Los lugares de metástasis fueron los pulmones, el hígado y los ganglios linfáticos. La supervivencia libre de reacciones adversas y la supervivencia general (SG) fueron de aproximadamente 55% cada 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II tuvieron una tasa de SG de 89% mientras que aquellos con la enfermedad en estadio III y estadio IV tuvieron una tasa de SG de 23% 20 años después del tratamiento. Una diferencia importante entre los resultados en niños y en adultos con CCR es el significado pronóstico de implicación del ganglio linfático local en el momento del diagnóstico. Los adultos que presentan CCR y ganglios linfáticos comprometidos tienen una tasa de SG a cinco años de 20% aproximadamente, pero la literatura médica indica que 72% de niños con CCR e implicación de un ganglio linfático local en el momento del diagnóstico (sin metástasis lejanas) sobreviven a su enfermedad.^30,

El carcinoma de células renales puede presentarse como una masa abdominal, dolor abdominal o hematuria.²³ En una serie con 41 niños con carcinoma de células renales en los que la edad mediana fue de 124 meses, 46% presentó enfermedad localizada en estadio I y estadio II, 29% con estadio III y 22% con estadio IV utilizando el sistema de clasificación de Robson.²³ Los sitios de metástasis fueron los pulmones, hígado y ganglios linfáticos. La supervivencia sin complicaciones así como la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés) fueron cada una de alrededor de 55% al término de 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio I y II tuvieron una tasa de OS de 89%, mientras que aquellos con enfermedad en estadio III y IV tuvieron una tasa de OS de 23% al término de 20 años después del tratamiento.^23,

Nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa

En la nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa (DHPLN, por sus siglas en inglés), la superficie cortical de uno o ambos riñones se compone total o parcialmente de tejido nefroblástico hiperplásico. El diagnóstico podría hacerse radiográficamente con mayor frecuencia mediante imaginología de resonancia magnética, en la que la homogeneidad de lesión hipointensa circular tipo corteza en una imaginología mejorada por contraste, la diferencia del tumor de Wilms. Con frecuencia, la biopsia no puede diferenciar el tumor de Wilms del DHPLN a menos que se incluya la interfaz entre DHPLN y el tejido normal. El tumor de Wilms tiene una seudocápsula fibrosa característica, mientras que el DHPLN no. Si se deja sin tratamiento, la mayoría de los niños con DHPLN evolucionarán hacia el tumor de Wilms. Las recomendaciones actuales indican tratamiento con vincristina y actinomicina-D hasta que casi se vea una resolución completa del DHPLN según lo determine la imaginología. Aún con el tratamiento de vincristina y actinomicina-D, casi la mitad de los niños evolucionarán hacia el tumor de Wilms en un promedio de 36 meses a partir del diagnóstico de DHPLN. A pesar de esto, la tasa de supervivencia general en estos niños es de aproximadamente del 50%. En una serie de 52 pacientes, tres pacientes fallecieron a consecuencia del tumor de Wilms recurrente.³¹ En los niños que han recibido tratamiento de DHPLN, hasta un tercio de los tumores de Wilms son anaplásicos, probablemente como resultado de la selección de tumores resistentes a la quimioterapia, de forma que la detección temprana es crítica. Los pacientes reciben seguimiento por imaginología con un intervalo de tres meses por un mínimo de 7 años. Dada la alta incidencia de bilateralidad de DHPLN y el tumor de Wilms subsiguiente, se indica cirugía con preservación del riñón.^31,

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Información sobre los estadios

Tumor de Wilms

El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios imaginería, quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía, y es el mismo para tumores con características histológicas favorables o anaplásicas. Por lo tanto, los pacientes deberán ser caracterizados utilizando ambos criterios (por ejemplo, estadio II, histología favorable o estadio II, histología anaplásica).^1,^2,

El sistema de estadificación empleado por el National Wilms’ Tumor Study Group) y la incidencia por estadio se exponen someramente más adelante.^2,

Estadio I (43% de los pacientes)

Para clasificarse en el estadio I del tumor de Wilms, deben satisfacerse todos los criterios siguientes:

El tumor está limitado al riñón y se ha extirpado completamente.

La cápsula renal está intacta.

El tumor no se abre ni se le hace biopsia antes de extraerlo.

No hay compromiso de los vasos del seno renal.

No hay evidencia del tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos.

Para que un tumor se califique en estadio I en algunos protocolos terapéuticos, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar microscópicamente.

Estadio II (23% de los pacientes)

En el estadio II del tumor de Wilms, el tumor es extirpado completamente y no hay tumor evidente en los márgenes de la resección o más allá de estos. El tumor se extiende más allá del riñón según cualquiera de los criterios siguientes:

Se observa una extensión regional del tumor (como la penetración de la cápsula del seno renal o la invasión extensa del tejido blando del seno renal, según se explica más abajo).

Los vasos sanguíneos dentro de la muestra de nefrectomía fuera del parénquima renal, incluso aquellos del seno renal, contienen tumor.

La ruptura o desbordamiento limitada al flanco, incluso la biopsia del tumor ya no se incluyen en el estadio II y ahora se incluyen en el estadio III.

Estadio III (23% de los pacientes)

En el estadio III del tumor de Wilms, se encuentra un tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de llevarse acabo una cirugía. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones:

Los ganglios linfáticos dentro del abdomen o la pelvis están afectados por tumor. (El compromiso de los ganglios linfáticos en el tórax u otros sitios extra abdominales es un criterio del estadio IV.)

El tumor ha penetrado a través de la superficie peritoneal.

Se encuentran implantes tumorales sobre la superficie peritoneal.

El tumor macroscópico o microscópico permanece después de la operación (por ejemplo, se encuentran células tumorales en el margen de la resección quirúrgica en el examen microscópico).

El tumor no es completamente resecable debido a la infiltración local en las estructuras vitales.

Se llevó acabo una biopsia del tumor (mediante el uso de una biopsia con aguja gruesa, biopsia abierta o aspiración con aguja fina) antes de la extirpación.

Se produce un derrame del tumor antes o durante la cirugía.

Se extirpa el tumor en más de una pieza (por ejemplo, se encuentran células tumorales en la glándula suprarrenal extirpada por separado; se extrae por separado un trombo tumoral dentro de la vena renal de la muestra de nefrectomía).

Estadio IV (10% de los pacientes)

En el estadio IV del tumor de Wilms, se encuentra metástasis hematógena (pulmonar, hepática, ósea, cerebral, etc.) o metástasis ganglionar fuera de la región abdominopelviana. (La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y la estadificación depende de todos los otros parámetros de estadificación presentes.)

Estadio V (5% de los pacientes)

En el estadio V del tumor de Wilms, el compromiso bilateral por el tumor se encuentra al momento del diagnóstico. Se deberá intentar clasificar cada lado según los criterios señalados previamente de acuerdo con el grado de la enfermedad. La supervivencia de 4 años es de 94% en aquellos pacientes cuya lesión más avanzada esta en estadio I o estadio II; y de 76% para aquellos cuya lesión más avanzada esta en estadio III.^3,

Anaplasia en estadio I-IV

La histología anaplásica comprende alrededor del 10% de los tumores de Wilms. Los niños con tumores anaplásicos tienen un pronóstico más precario que los niños con histología favorable cuando se comparan de estadio a estadio. Estos tumores son mucho más resistentes a la quimioterapia que tradicionalmente se administra a niños con tumor de Wilms (con histología favorable).^4,

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumor de Wilms

Debido a la relativa poca frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de Wilms deberán considerarse para que ingresen en una prueba clínica. Se requiere la planificación del tratamiento por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, oncólogo de radiación pediátrica y oncólogo pediatra) con experiencia en tratar el tumor de Wilms para determinar e implementar el tratamiento óptimo.

El Grupo Nacional de Estudios sobre el Tumor de Wilms, que hoy forma parte del Grupo Oncológico Infantil, ha establecido las normas de tratamiento para el tumor de Wilms. En Norteamérica la terapia consiste en cirugía seguida de quimioterapia y, en algunos pacientes, radioterapia.^1,^2,³ Los resultados más importantes de los Estudios nacionales sobre el tumor de Wilms (NWTS 1-4) son:

No es necesaria la radioterapia postoperatoria rutinaria del costado en niños con tumores en estadio I o con tumores en estadio II de histología favorable (HF) cuando se administra quimioterapia combinada posnefrectomía con vincristina y dactinomicina.

El pronóstico en pacientes con estadio III/HF es mucho mejor cuando el tratamiento incluye (a) dactinomicina, vincristina, doxorubicina y 1.080 cGy de radioterapia al costado; o (b) dactinomicina, vincristina y 2.000 cGy de radioterapia al costado.

El añadir ciclofosfamida a la combinación de vincristina, dactinomicina y doxorubicina, no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en estadio IV/HF.

Los tratamientos de una sola dosis (pulso intensivo) con dactinomicina (estadios I-II/HF, estadio I anaplásica) y doxorubicina (estadio III/HF, estadios III-IV, o estadios I-IV sarcoma de los riñones de células claras) equivalen a los cursos de dosis divididas, y dan como resultado el mismo tipo de supervivencia sin complicaciones, una mayor intensidad en la dosis y se le relaciona con menores gastos y efectos tóxicos.^4,

Dieciocho semanas de terapia es adecuado en pacientes con estadio I/HF mientras que otros pacientes pueden tratarse con 6 meses de terapia en vez de 15 meses.^1,^4,^5,^6,^7,

La pérdida específica de un tumor de la heterocigosidad de la combinación de 1p t 16q predice la recurrencia del tumor de Wilms FH y se podría utilizar para seleccionar a los pacientes para recibir una tratamiento más intensivo.^8,

Algunos principios operativos han evolucionado de los ensayos NWTS. El papel más importante del cirujano consiste en extraer el tumor en su totalidad sin romperlo y hacer una evaluación de la extensión de la enfermedad. El procedimiento preferido consiste en realizar una nefrectomía radical y obtener una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal. ⁹ Para los pacientes con tumores resecables, no se debe realizar una biopsia preoperatoria.⁹ No es necesario llevar a cabo una exploración rutinaria del riñón contralateral si los estudios de márgenes técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios iniciales de imaginería indican implicación del riñón regional o contralateral, el riñón contralateral debe explorarse de manera formal para descartar la posibilidad de implicación bilateral. Esto debe llevarse a cabo antes de la nefrectomía ya que el diagnóstico de enfermedad bilateral alteraría radicalmente el enfoque.¹⁰ La nefrectomía parcial sigue siendo polémica y no se recomienda. Raras veces se pueden descubrir tumores mediante exámenes de detección realizados con ecografía y estos casos podrían ser tomados en cuenta para una nefrectomía parcial.¹¹ En Norte América, la nefrectomía parcial preservadora del riñón de un tumor de Wilms unilateral, luego de la administración de quimioterapia a fin de reducir la masa tumoral, se encuentra en la fase de investigación.¹² Es mandatorio el obtener muestras de los ganglios linfáticos hiliar, periaórticos, ilíacos y celíacos.⁹ Más aún, debe tomarse muestra de cualquier recipiente de ganglio sospechoso. Los márgenes de resecado, tumores residuales y cualquier recipiente de ganglio sospechoso debe ser marcado con ganchos sujetadores de titanio. Los resecados de cortes de hígado, o los resecados duodenales o colónicos parciales se aceptan para escisiones completas en bloque. El tumor de Wilms que surge en un riñón en herradura, es poco común y es importante contar con un diagnóstico preoperatorio certero para llevar a cabo la planificación de la operación. En la mayoría de los casos es posible hacer un resecado primario. Generalmente los casos inoperables pueden ser resecados después de aplicarse quimioterapia.^13,

Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o tumores trombóticos de vena cava por encima de las venas hepáticas, son candidatos a quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.^9,^14,^15,¹⁶ La quimioterapia preoperatoria debe siempre seguir la biopsia (que puede ser llevada a cabo de forma percutánea).^17,^18,^19,^20,^21,²² La quimioterapia preoperatoria facilita la extracción del tumor y podría reducir la frecuencia con que se presentan las complicaciones quirúrgicas.^14,^15,^22,^23,²⁴ La terapia actual en América del Norte para los pacientes cuyo diagnóstico se ha realizado por biopsia de aguja solamente es la de un tumor en estadio III (sin metástasis) de histología favorable o anaplásica.

Los recién nacidos, así como todos los niños menores de 12 meses requieren una reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores.²⁵ Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se manifestaron en niños de esta edad participantes del estudio NWTS, mientras sostuvieron unos resultados generales excelentes.²⁶ Los análisis sobre la función renal de los niños con tumor de Wilms deben vigilarse cuidadosamente al principio de la terapia sobre la base de los efectos tóxicos renales (enfermedad veno oclusiva) de la que se ha reportado en estos pacientes.^27,²⁸ Durante la radioterapia no debe administrase dactinomicina. Los niños con tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de desarrollar neoplasmas malignos secundarios. Este riesgo depende de la intensidad de la terapia, incluso del uso de radiación y doxorubicina y posibles factores genéticos.²⁹ En los niños que han sido sometidos a tratamiento con doxorubicina, se ha observado un aumento. El grado de riesgo está influenciado por la dosis cumulativa de doxorubicina, radiación al corazón y género (las mujeres corren un mayor riesgo).³⁰ De forma que los esfuerzos están dirigidos a reducir la intensidad de la terapia siempre que sea posible. (Para ver una explicación completa de los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

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²⁷ Green DM, Norkool P, Breslow NE, et al.: Severe hepatic toxicity after treatment with vincristine and dactinomycin using single-dose or divided-dose schedules: a report from the National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 8 (9): 1525-30, 1990.

²⁸ Raine J, Bowman A, Wallendszus K, et al.: Hepatopathy-thrombocytopenia syndrome--a complication of dactinomycin therapy for Wilms' tumor: a report from the United Kingdom Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (2): 268-73, 1991.

²⁹ Breslow NE, Takashima JR, Whitton JA, et al.: Second malignant neoplasms following treatment for Wilm's tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 13 (8): 1851-9, 1995.

³⁰ Green DM, Grigoriev YA, Nan B, et al.: Congestive heart failure after treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study group. J Clin Oncol 19 (7): 1926-34, 2001.

Tumor de Wilms en estadio I

Independientemente de la histología, todos los pacientes con tumores de Wilms en estadio I tienen un pronóstico excelente con el mismo tratamiento.^1,

Tumores de histología favorable (a 4 años de supervivencia sin recaídas [SSR] la tasa es de 92%, y en la supervivencia general [OS, por sus siglas en inglés] de 4 años, la tasa es de 98%): ^2,

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina (Régimen NWTS EE-4A).

Para los tumores anaplásicos focales o difusos (la tasa de supervivencia sin complicaciones a 4 años es de 69,5% y la tasa de supervivencia general a 4 años es de 82,6%): ³ En el Grupo-5 Nacional de Estudio sobre el Tumor de Wilms (NWTS-5) los pacientes con tumor de Wilms en estadio I con anaplasia focal y difusa, fueron tratados con vincristina y dactinomicina con base en los excelentes resultados en este grupo de pacientes obtenido en estudios previos.⁴ Los resultados en este grupo de pacientes en el estudio (NWTS-5) no fue tan favorable como en estudios previos.^3,

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.

Puede ser posible tratar a un subconjunto de pacientes solamente con cirugía sin incluir quimioterapia. El Grupo Oncológico Infantil está planificando llevar a cabo un estudio numeroso para dilucidar este aspecto. En el NWTS-5 se trató con cirugía sola a niños menores de 24 meses de edad con tumor de Wilms en estadio I/HF y cuyo espécimen obtenido mediante nefrectomía pesó menos de 550 g.⁵ El estudio se proyectó con una estricta regla para terminarlo (análisis provisional de la SSR ≤90%), que fue excedida, lo que exigió el cierre del estudio. Se pudo rescatar a la mayoría de los pacientes exitosamente, no obstante, con una tasa de OS de 100% a los 2 años.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos nacionales o institucionales. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso visitar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable
AREN0532:⁶ En este estudio, todos los tumores serán estratificados con base en una revisión de la patología central y análisis molecular (pérdida de heterocigosidad [LOH, por sus siglas en inglés] en los cromosomas 1p y 16q). Los pacientes con LOH en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con DD-4A (dactinomicina, doxorrubicina y vincristina) por 24 semanas. Los pacientes menores de dos años de edad y tienen tumores que pesan menos de 550g y que tienen evaluación microscópica negativa de ganglios linfáticos son elegibles para observación solamente. Otros pacientes en estadio I serán tratados con terapia estándar EE-4A (dactinomicina y vincristina) por 18 semanas después de la nefrectomía.

Histología anaplásica (focal o difusa)
AREN0321:⁷ En este estudio, los pacientes en estadio I serán tratados con DD-4A estándar (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina) y radioterapia.

¹ Green DM, Children's Oncology Group: Phase III Multimodality Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the Kidney, COG-Q9401, Clinical trial, Completed.

² Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.

³ Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.

⁴ Green DM, Beckwith JB, Breslow NE, et al.: Treatment of children with stages II to IV anaplastic Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 12 (10): 2126-31, 1994.

⁵ Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Treatment with nephrectomy only for small, stage I/favorable histology Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 19 (17): 3719-24, 2001.

⁶ Fernandez CV, Children's Oncology Group: Phase III Study of Adjuvant Vincristine and Dactinomycin With or Without Doxorubicin Hydrochloride and Radiotherapy or Observation Only in Younger Patients Who are Undergoing Nephrectomy for Newly Diagnosed Stage I-III Favorable Histology Wilms' Tumor, COG-AREN0532, Clinical trial, Active.

⁷ Dome JS, Children's Oncology Group: Phase II Study of Combination Chemotherapy, Radiotherapy, and/or Surgery in Patients With High-Risk Renal Tumors, COG-AREN0321, Clinical trial, Active.

Tumor de Wilms en estadio II

Para tumores de histología favorable (la tasa de supervivencia sin recaída a 4 años es de 85%, y la tasa de supervivencia general [SG] a 4 años es de 96%): ^1,^2,

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.

Para los tumores anaplásicos focales (la tasa de supervivencia sin complicaciones a cuatro años [EFS, por sus siglas en inglés] es de 82,1% y la tasa de SG es de 81,2%):^3,

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos radiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo de dactinomicina.³

Para los tumores anaplásicos difusos (la tasa de supervivencia sin complicaciones a 4 años [EFS, por sus siglas en inglés] es de 82,1% y la tasa de SG es de 81,2% ):^3,

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna.^3,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos nacionales o institucionales. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso visitar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable
AREN0532:⁴ En este estudio, todos los tumores serán estratificados con base en la revisión de la patología central y el análisis molecular (pérdida de heterocigosidad [LOH, por sus siglas en inglés] en los cromosomas 1p, y 16q). Los pacientes con LOH en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con DD-4A (dactinomicina, doxorrubicina y vincristina) por 24 semanas. Los pacientes en estadio II serán tratados con terapia estándar EE-4A (dactinomicina y vincristina) por 18 semanas después de la nefrectomía.

Anaplasia focal
Los pacientes en estadio II serán tratados con DD-4A estándar (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina) por 24 semanas y radioterapia.

Anaplasia difusa
AREN0321:⁵ En este estudio, los pacientes serán tratados con régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida) por 30 semanas y radioterapia.

¹ Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.

² Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (12): 3744-51, 1998.

³ Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.

⁴ Fernandez CV, Children's Oncology Group: Phase III Study of Adjuvant Vincristine and Dactinomycin With or Without Doxorubicin Hydrochloride and Radiotherapy or Observation Only in Younger Patients Who are Undergoing Nephrectomy for Newly Diagnosed Stage I-III Favorable Histology Wilms' Tumor, COG-AREN0532, Clinical trial, Active.

⁵ Dome JS, Children's Oncology Group: Phase II Study of Combination Chemotherapy, Radiotherapy, and/or Surgery in Patients With High-Risk Renal Tumors, COG-AREN0321, Clinical trial, Active.

Tumor de Wilms en estadio III

Para tumores de histología favorable (la tasa de supervivencia sin recaída a 4 años es de 90%, y la tasa de supervivencia general [SG] a 4 años es de 95%) con anaplasia focal o sin ella:^1,

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos radiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo de dactinomicina (Régimen NWTS DD-4A).

Para los tumores anaplásicos difusos o focales (la tasa de supervivencia sin complicaciones [SSC] a cuatro años, es de 68,3% y 72,0%; para pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria, la tasa de EFS a cuatro años es de 54,2% y la tasa de SG es de 58%):²

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos, radiación abdominal y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna (Régimen NWTS I).^2,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos nacionales o institucionales. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso visitar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable
AREN0532:³ En este estudio, los pacientes serán tratados con terapia estándar de DD-4A (dactinomicina, doxorrubicina y vincristina) por 24 semanas y radioterapia. Los pacientes que han perdido heterocigosidad (LOH) en los cromosomas 1p y 16q serán trasferidos a AREN0533 con un Régimen M (que consiste de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina alternada con ciclofosfamida y etopósido) por un total de 24 semanas y radioterapia.

Anaplasia focal
AREN321:⁴ En este ensayo, los pacientes en estadio III serán tratados con DD-4A (dactinomicina, doxorubicina y vincristina) por 24 semanas y radioterapia.

Anaplasia difusa
AREN0321:⁴ En este ensayo, los pacientes serán tratados con régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida) por 30 semanas y radioterapia.

¹ Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.

² Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.

³ Fernandez CV, Children's Oncology Group: Phase III Study of Adjuvant Vincristine and Dactinomycin With or Without Doxorubicin Hydrochloride and Radiotherapy or Observation Only in Younger Patients Who are Undergoing Nephrectomy for Newly Diagnosed Stage I-III Favorable Histology Wilms' Tumor, COG-AREN0532, Clinical trial, Active.

⁴ Dome JS, Children's Oncology Group: Phase II Study of Combination Chemotherapy, Radiotherapy, and/or Surgery in Patients With High-Risk Renal Tumors, COG-AREN0321, Clinical trial, Active.

Tumor de Wilms en estadio IV

Para tumores de histología favorable (la tasa de supervivencia sin recaída a 4 años es de 80%, y la tasa de supervivencia general [SG] a 4 años es de 90%): ^1,^2,

Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, radiación abdominal de acuerdo al estadio local del tumor renal, radiación pulmonar bilateral para los pacientes con radiografía torácica que muestre metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo de dactinomicina.

Para los tumores anaplásicos focales (en pacientes que reciben terapia preoperatoria, la tasa de supervivencia sin complicaciones [SSC] a cuatro años, es de 61,3% y 71,6%):³

Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, radiación abdominal de acuerdo al estadio local del tumor renal, radiación pulmonar bilateral para los pacientes con radiografía torácica que muestre metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina y pulso intensivo de dactinomicina.

Para los tumores anaplásicos difusos (las tasas de SSC y SG a cuatro años, es de 33,3% para pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria, la tasa de SSC a cuatro años es de 30,8% y la tasa de SG es de 44,0%):³

Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal, irradiación de todo el pulmón para los pacientes con radiografía torácica que muestre metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorubicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna.^3,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos nacionales o institucionales. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso visitar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable
AREN0533:⁴ En este ensayo, los pacientes con metástasis pulmonar solamente comenzarán el tratamiento con quimioterapia estándar DD-4A (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina). La metástasis pulmonar será reevaluada a las seis semanas con una tomografía computarizada del pecho. Los pacientes con una resolución completa de la metástasis pulmonar se les considerará como pacientes de respuesta completa rápida y continuarán con terapia DD-4A sin ninguna radioterapia pulmonar. Los pacientes que no tienen una respuesta completa (pacientes que responden despacio e incompletamente) serán transferidos al Régimen M (que consiste de vincristina, dactinomicina, y doxorrubicina alternando con ciclofosfamida y etopósido por un total de 24 semanas y radioterapia) y se someten a radioterapia pulmonar. Se recomienda que las biopsias de lesiones pulmonares residuales se realicen antes de administrar la radioterapia..
Los pacientes con pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 16q serán tratados con el Régimen M con radioterapia dirigida a todos los sitios de la enfermedad. Los pacientes con metástasis en el exterior de los pulmones o además de las metástasis pulmonares se tratarán con el Régimen M y radioterapia.

Anaplasia focal
AREN0321:⁵ En este ensayo, los pacientes serán tratados con régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida) por 30 semanas y radioterapia.

Anaplasia difusa (enfermedad no mesurable)
AREN0321:⁵ En este ensayo, los pacientes serán tratados con régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida) por 30 semanas y radioterapia.

Anaplasia difusa (con enfermedad mesurable)
AREN0321:⁵ En este ensayo, los pacientes serán tratados con terapia de seguridad o margen terapéutico que consiste en vincristina e irinotecan por 12 semanas. Si responden al margen terapéutico, recibirán terapia que consiste en UH-2 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido; vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida; vincristina, irinotecan y radioterapia) por 30 semanas. Los pacientes que no respondieron al margen terapéutico se tratarán entonces con UH-1, que consistirá de ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida por 30 semanas y radioterapia.

¹ Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.

² Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (12): 3744-51, 1998.

³ Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.

⁴ Seibel NL, Children's Oncology Group: Phase III Study of Combination Chemotherapy With or Without Radiotherapy in Patients With Newly Diagnosed Stage III or IV Favorable Histology Wilms' Tumor, COG-AREN0533, Clinical trial, Active.

⁵ Dome JS, Children's Oncology Group: Phase II Study of Combination Chemotherapy, Radiotherapy, and/or Surgery in Patients With High-Risk Renal Tumors, COG-AREN0321, Clinical trial, Active.

Tumor de Wilms en estadio V

El tratamiento de los niños con tumor de Wilms bilateral debe individualizarse. La terapia tiene como objetivo de erradicar todo el tumor y de preservar la mayor cantidad de tejido renal normal posible, con esperanza de reducir el riesgo de insuficiencia renal crónica en estos niños.^1,² Estudios han demostrado que no hay diferencia en supervivencia entre niños a quienes se somete a una biopsia bilateral seguida de quimioterapia y luego una resección quirúrgica, comparados con aquellos pacientes a los que se sometió a resección primero seguida de quimioterapia. Al principio, el paciente debe someterse a biopsias renales bilaterales con estadificación de cada riñón. No debe intentarse la escisión del tumor primario, pero los pacientes deben recibir quimioterapia preoperatoria. El tratamiento inicial se hace con vincristina y dactinomicina (Régimen NWTS EE-4A) si los tumores renales presentan histología favorable y no son más extensos que los de estadio II. Los pacientes con tumores en estadio más avanzado y enfermedad de histología favorable recibirían, doxorrubicina, vincristina y dactinomicina (Régimen NWTS DD-4A) y los de histología anaplásica deben recibir ciclofosfamida además de vincristina, doxorrubicina y etopósido (NWTS Régimen I). Después de 6 semanas de quimioterapia el paciente debe ser revaluado. Si los estudios de imágenes en serie no muestran una reducción tumoral, se debe llevar a cabo una cirugía de segunda exploración (nefrectomía parcial o corte mediante incisión) si se pueden obtener márgenes negativos, de otro modo habría que hacer otra biopsia para confirmar los tumores viables.³ La quimioterapia, la radioterapia o ambas después de dicha operación depende de la respuesta a la terapia inicial, requiriéndose terapia más intensiva para los pacientes con respuesta inadecuada a la terapia inicial observada en el segundo procedimiento.^3,^4,^5,^6,^7,^8,

El trasplante renal en niños con tumor de Wilms se pospone generalmente hasta que haya pasado de uno a dos años sin que haya habido constancia de cáncer.⁹ De forma similar, el trasplante renal en niños con síndrome de Denys-Drash y tumor de Wilms en la que ambos requieren de nefrectomía bilateral, se pospone generalmente hasta que haya pasado de uno a dos años de haberse completado el tratamiento del tumor.^9,

Aproximadamente 10% de los pacientes con tumores bilaterales tienen histología anaplásica y pueden beneficiarse de quimioterapia y radioterapia más intensivas y un enfoque quirúrgico agresivo en la operación de segunda observación.¹⁰

¹ Montgomery BT, Kelalis PP, Blute ML, et al.: Extended followup of bilateral Wilms tumor: results of the National Wilms Tumor Study. J Urol 146 (2 ( Pt 2)): 514-8, 1991.

² Breslow NE, Takashima JR, Ritchey ML, et al.: Renal failure in the Denys-Drash and Wilms' tumor-aniridia syndromes. Cancer Res 60 (15): 4030-2, 2000.

³ Fuchs J, Wünsch L, Flemming P, et al.: Nephron-sparing surgery in synchronous bilateral Wilms' tumors. J Pediatr Surg 34 (10): 1505-9, 1999.

⁴ Ritchey ML, Green DM, Thomas PR, et al.: Renal failure in Wilms' tumor patients: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. Med Pediatr Oncol 26 (2): 75-80, 1996.

⁵ Horwitz JR, Ritchey ML, Moksness J, et al.: Renal salvage procedures in patients with synchronous bilateral Wilms' tumors: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Pediatr Surg 31 (8): 1020-5, 1996.

⁶ Wilms' tumor: status report, 1990. By the National Wilms' Tumor Study Committee. J Clin Oncol 9 (5): 877-87, 1991.

⁷ Ritchey ML: The role of preoperative chemotherapy for Wilms' tumor: the NWTSG perspective. National Wilms' Tumor Study Group. Semin Urol Oncol 17 (1): 21-7, 1999.

⁸ Zuppan CW, Beckwith JB, Weeks DA, et al.: The effect of preoperative therapy on the histologic features of Wilms' tumor. An analysis of cases from the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 68 (2): 385-94, 1991.

⁹ Kist-van Holthe JE, Ho PL, Stablein D, et al.: Outcome of renal transplantation for Wilms' tumor and Denys-Drash syndrome: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Transplant 9 (3): 305-10, 2005.

¹⁰ Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.

Tumores inoperables

Opciones de tratamiento

Los pacientes que tienen tumores con complicación de la vena cava superior a las venas hepáticas o que son tan masivos que sus cirujanos consideran demasiado riesgosa la escisión quirúrgica inicial deben someterse a biopsia y ser tratados con quimioterapia preoperatoria.^1,² Si se realiza la cirugía en un paciente con complicación cava o atrial, deben tomarse precauciones para asegurarse de que haya recursos propios para el desvío cardiopulmonar pediátrico.^3,⁴ En el Quinto Estudio Nacional del Tumor de Wilms (NWTS-5), estos pacientes se tratan después de la biopsia mediante quimioterapia inicial con vincristina y dactinomicina, con doxorrubicina o sin ella. Si no hay reducción del tamaño del tumor después de utilizar 3 fármacos, entonces debe utilizarse la radioterapia.⁵ La operación se realiza tan pronto como el tumor se haya reducido lo suficiente, generalmente en la sexta semana de la terapia. Si la resección del tumor no puede realizarse en ese momento, el paciente debe someterse a otro procedimiento exploratorio para confirmar que hay tumor persistente. La falta de reducción del tumor puede ser el resultado de una predominancia de elementos esqueléticos o benignos. Estos pacientes reciben tratamiento posterior igual al de los tumores en estadio III, incluso con radioterapia postoperatoria.⁶ Debido a que la tasa de error en el diagnóstico preoperatorio de tumores renales después de la evaluación radiográfica es de 5% a 10%, debe confirmarse el diagnóstico por medio de una biopsia (que puede realizarse de manera percutánea) antes de la quimioterapia.^1,

¹ Ritchey ML: The role of preoperative chemotherapy for Wilms' tumor: the NWTSG perspective. National Wilms' Tumor Study Group. Semin Urol Oncol 17 (1): 21-7, 1999.

² Shamberger RC, Ritchey ML, Haase GM, et al.: Intravascular extension of Wilms tumor. Ann Surg 234 (1): 116-21, 2001.

³ Thompson WR, Newman K, Seibel N, et al.: A strategy for resection of Wilms' tumor with vena cava or atrial extension. J Pediatr Surg 27 (7): 912-5, 1992.

⁴ Ritchey ML, Kelalis PP, Haase GM, et al.: Preoperative therapy for intracaval and atrial extension of Wilms tumor. Cancer 71 (12): 4104-10, 1993.

⁵ Green DM, Breslow NE, Evans I, et al.: The effect of chemotherapy dose intensity on the hematological toxicity of the treatment for Wilms' tumor. A report from the National Wilms' Tumor Study. Am J Pediatr Hematol Oncol 16 (3): 207-12, 1994.

⁶ Tournade MF, Com-Nougué C, Voûte PA, et al.: Results of the Sixth International Society of Pediatric Oncology Wilms' Tumor Trial and Study: a risk-adapted therapeutic approach in Wilms' tumor. J Clin Oncol 11 (6): 1014-23, 1993.

Sarcoma de células claras del riñón

Para los sarcomas de células claras del riñón (SCCR), la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años en estadio I es 100%, en estadio II es 87%, en estadio III es 74% y en estadio IV es 36%. ^1,^2,

Opciones de tratamiento estándar

El enfoque de tratamiento para el sarcoma SCCR, es diferente al del tumor de Wilms ya que la supervivencia general de los niños con SCCR permanece considerablemente baja en comparación con los pacientes de tumor de Wilms de histología favorable. En el estudio National Wilm's Tumor-3 (NWTS-3), la adición de doxorrubicina a la combinación de vincristina, dactinomicina y radioterapia probablemente resultó en una mejoría en la supervivencia sin enfermedad para pacientes con SCCR.^3, El NWTS-4 mostró que los pacientes tratados durante 15 meses con vincristina, doxorrubicina y dactinomicina tienen mejor supervivencia sin recaídas que los pacientes que fueron tratados durante 6 meses (87,5% contra 60,6% a los 8 años).² En el estudio NWTS-5, los niños con SCCR en estadios I a IV fueron tratados con un nuevo régimen de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido combinados con la intención de mejorar más la supervivencia en estos grupos de riesgo alto. Todos los pacientes recibieron radioterapia dirigida a la base del tumor. Con este tratamiento, la tasa de SSC a 5 años es de aproximadamente 89% y la tasa de supervivencia general (SG) es de aproximadamente 79%. Los pacientes en estadio I tienen tasas de SSC y SG a 5 años de 100%. Los pacientes en estadio II tienen una tasa de SSC a 5 años de 87% y de SG de aproximadamente 97%. Los pacientes en estadio III tienen una tasa de SSC a 5 años de 74% y de SG a 5 años de aproximadamente 87%. Los pacientes en estadio IV tienen una tasa de SSC a 5 años de aproximadamente 35% y de SG a 5 años de 45%. El SCCR se ha caracterizado por recaídas tardías; sin embargo, en el estudio NWTS-5, la mayoría de las recaídas se presentaron dentro de los 3 años. En el estudio NWTS-5, el sitio más común de recurrencia es el cerebro.^4,

Régimen DD-4A (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina) durante 15 meses y radioterapia.^2,

Régimen I (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido) y radioterapia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

La siguiente opción de tratamiento está actualmente en investigación en un ensayo clínico de orden nacional, institucional o ambos. La información sobre ensayos clínicos en curso se encuentra en el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

AREN0321:⁵ En este ensayo, la función de XRT está siendo evaluada en la enfermedad en estadio I. Los pacientes que se han sometido a resecado de ganglio linfático serán tratados solamente con el Régimen I (vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida alternando con ciclofosfamida y etopósido). Los pacientes en estadio II y III serán tratados con el Régimen I y radioterapia. Los pacientes en estadio IV serán tratados con UH-1 que consiste en ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida por 30 semanas y radioterapia.

¹ Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998.

² Seibel NL, Li S, Breslow NE, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome for patients with clear-cell sarcoma of the kidney: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 22 (3): 468-73, 2004.

³ Argani P, Perlman EJ, Breslow NE, et al.: Clear cell sarcoma of the kidney: a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 24 (1): 4-18, 2000.

⁴ Seibel NL, Sun J, Anderson JR, et al.: Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS). [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9000, 502s, 2006.

⁵ Dome JS, Children's Oncology Group: Phase II Study of Combination Chemotherapy, Radiotherapy, and/or Surgery in Patients With High-Risk Renal Tumors, COG-AREN0321, Clinical trial, Active.

Tumor rabdoide del riñón

Los pacientes con tumor rabdoide del riñón continúan presentando un pronóstico precario con una tasa de supervivencia general (SG) a 4 años de 33,3% para los pacientes en estadio I, 46,9% en estadio II, 21,8% en estadio III y 8,4% en estadio IV.^1,.

Opciones de tratamiento estándar

No se ha desarrollado un tratamiento satisfactorio para estos niños. El Grupo 5 del Estudio Nacional de Tumores de Wilms, (NWTS-5) puso fin al grupo de tratamiento del tumor rabdoide bajo ciclofosfamida, etopósido y carboplatino a causa de los malos resultados. Se ha utilizado combinaciones de etopósido y cisplatino; etopósido e ifosfamida; e ifosfamida, carboplatino, y etopósido (quimioterapia ICE).^2,^3,⁴ En un análisis de 142 pacientes de NWTS 1-5, el estadio y la edad son factores significativos de pronóstico. Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II tienen una tasa de OS de 42%; un estadio más alto estuvo relacionado con una OS de 16%. Los lactantes con menos de 6 meses de edad al momento del diagnóstico mostraron una OS de 4 años de 9%, mientras que la OS en los pacientes de dos años o más, fue de 41%. Todos los pacientes fallecieron, excepto uno con lesión del SNC.^1,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos nacionales o institucionales. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso visitar el portal de Internet del NCI.

AREN0321:⁵ Los pacientes con estadios I, II, III y IV (sin enfermedad mesurable) se tratarán con UH-1, que consistirá de ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida por 30 semanas y radioterapia. Los pacientes con estadio III y VI (con enfermedad mesurable) serán tratados con terapia de seguridad también llamada de margen terapéutico, que consiste en vincristina e irinotecán seguida de UH-2 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida por 30 semanas y radioterapia) si responden a la terapia de seguridad.

¹ Tomlinson GE, Breslow NE, Dome J, et al.: Rhabdoid tumor of the kidney in the National Wilms' Tumor Study: age at diagnosis as a prognostic factor. J Clin Oncol 23 (30): 7641-5, 2005.

² Green DM, Children's Oncology Group: Phase III Multimodality Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the Kidney, COG-Q9401, Clinical trial, Completed.

³ Waldron PE, Rodgers BM, Kelly MD, et al.: Successful treatment of a patient with stage IV rhabdoid tumor of the kidney: case report and review. J Pediatr Hematol Oncol 21 (1): 53-7, 1999 Jan-Feb.

⁴ Wagner L, Hill DA, Fuller C, et al.: Treatment of metastatic rhabdoid tumor of the kidney. J Pediatr Hematol Oncol 24 (5): 385-8, 2002 Jun-Jul.

⁵ Dome JS, Children's Oncology Group: Phase II Study of Combination Chemotherapy, Radiotherapy, and/or Surgery in Patients With High-Risk Renal Tumors, COG-AREN0321, Clinical trial, Active.

Tumor neuroepitelial del riñón

No se ha establecido un tratamiento óptimo para estos tumores. Se debe considerar el tratamiento en los protocolos para la enfermedad de Ewing/PNET.¹

¹ Parham DM, Roloson GJ, Feely M, et al.: Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney: a clinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms' Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 25 (2): 133-46, 2001.

Nefroma mesoblástico

Un ensayo clínico que inscribió 50 pacientes confirmó que el resecado quirúrgico completo, que comprende toda la cápsula, es la terapia adecuada en la mayoría de los pacientes con nefroma mesoblástico.¹ En este estudio, solo dos de los cincuenta pacientes murieron. Los pacientes se presenciaron un aumento en el riesgo de metástasis local y eventualmente recurrencia metastásica si hubo estadio III (resecado incompleto o márgenes de resecado histológicamente positivos), subtipo celular y de 3 meses o más de edad al momento del diagnóstico. Debido al bajo número de pacientes y la incidencia cruzada de estas características (5 de 50 pacientes), el significado de las características individuales no pudieron distinguirse. Se ha recomendado la quimioterapia adyuvante en los pacientes que comparten estas tres características, aunque los beneficios de la terapia adyuvante permanecerán sin ser probados ante una incidencia tan baja de la enfermedad.

¹ Furtwaengler R, Reinhard H, Leuschner I, et al.: Mesoblastic nephroma--a report from the Gesellschaft fur Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Cancer 106 (10): 2275-83, 2006.

Carcinoma de células renales

Opciones de tratamiento estándar

El tratamiento principal para el carcinoma de células renales incluye la extracción quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados con el mismo. Existe un informe sobre una experiencia inicial con la nefrectomía parcial en determinados pacientes a fin de preservar la función renal con unos resultados comparables a la nefrectomía total.¹ No existe una prueba que indique que la terapia adyuvante es beneficiosa para los niños con enfermedad que no es metastásica y ganglios linfáticos positivos.² En el presente, el tratamiento para la enfermedad metastásica irresecable es insatisfactorio pero generalmente incluye el uso de moduladores del sistema inmunitario como el α-interferón y la interleucina-2.³ La regresión espontánea poco común de la metástasis pulmonar, puede presentarse con resección del tumor primario. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Cáncer de células renales.)

¹ Cook A, Lorenzo AJ, Salle JL, et al.: Pediatric renal cell carcinoma: single institution 25-year case series and initial experience with partial nephrectomy. J Urol 175 (4): 1456-60; discussion 1460, 2006.

² Geller JI, Dome JS: Local lymph node involvement does not predict poor outcome in pediatric renal cell carcinoma. Cancer 101 (7): 1575-83, 2004.

³ Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al.: Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 13 (3): 688-96, 1995.

Tumor de Wilms recurrente y otros tumores renales pediátricos

Los niños con tumor de Wilms recurrente de histología favorable tienen un pronóstico variable, dependiendo del sitio de recaída, el período de tiempo transcurrido desde el diagnóstico inicial hasta la recaída, y de su terapia previa. Los factores de pronóstico favorable incluyen no haber recibido tratamiento previo con doxorrubicina, recaída que surge después de 12 meses del diagnóstico y recaída intraabdominal en un paciente que no recibió tratamiento previo con radiación abdominal.^1,^2,^3,^4,

Los pacientes con estadios II–IV de tumores de histología anaplásica en el momento del diagnóstico, tienen un pronóstico muy precario al momento de la recurrencia.⁵ Cualquier recurrencia del tumor de Wilms en el abdomen después de recibir tratamiento con radioterapia, recurrencia antes de pasar 6 meses desde la nefrectomía o recurrencia después de una terapia inicial de 3 fármacos, tienen un pronóstico precario.² La tasa de supervivencia a 2 años en niños, después de una recurrencia local es de 43%,⁶ pero el pronóstico parece haber mejorado en los últimos años.² La combinación de ifosfamida, etopósido y carboplatino ha demostrado actividad en este grupo de pacientes, pero se ha observado una toxicidad hematológica significativa.^7,^8, Mientras que se ha utilizado dosis elevadas de quimioterapia seguidas de trasplante de células madre hematopoyético,^9,^10,¹¹ un estudio intergrupal del reciente Grupo Oncológico Pediátrico (POG, por sus siglas en inglés) y el antiguo Grupo de Cáncer Infantil utilizó el régimen de inducción a la preservación consistente en ciclofosfamida y etopósido (CE) alternando con carboplatino y etopósido (PE) seguido de cirugía diferida. Los pacientes sin enfermedad se les asignó a que mantuviesen la quimioterapia con cincos ciclos de CE y PE alternadas y el resto de los pacientes a terapia ablativa y trasplantes de médula autólogos. Todos los pacientes recibieron radioterapia local. La tasa de supervivencia a 3 años fue de 52% en todos lo pacientes que calificaron, mientras que la supervivencia a 3 años fue de 64% y 42% en los subgrupos de consolidación de la quimioterapia y trasplantes de médula ósea autólogos, respectivamente.⁴ El resultado del rescate hematopoyético de células madre en estudios seleccionados puede ser superior, sin embargo.¹¹ A los pacientes en quienes fracasen tales intentos de recuperación se les deberá ofrecer tratamiento en estudios disponibles de fase I o fase II.

El tratamiento de pacientes con sarcoma renal recurrente de células claras depende de la terapia inicial. Debe pensarse en emplear ciclofosfamida y carboplatino, si es que no se utilizaron inicialmente. Los pacientes con tumores rabdoide y epitelial del riñón recurrentes, deben ser considerados para el tratamiento disponible en los estadios I y II de los estudios clínicos.

¹ Grundy P, Breslow N, Green DM, et al.: Prognostic factors for children with recurrent Wilms' tumor: results from the Second and Third National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 7 (5): 638-47, 1989.

² Dome JS, Liu T, Krasin M, et al.: Improved survival for patients with recurrent wilms tumor: the experience at St. Jude Children's Research Hospital. J Pediatr Hematol Oncol 24 (3): 192-8, 2002 Mar-Apr.

³ Malogolowkin M, Bergman T, Seibel N, et al.: Outcome and prognostic factors (PF) for patients with recurrent Wilms tumor (R-WT) National Wilms Tumor Study 3 and 4 (NWTS 3,4). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 20: A-3136, 2001.

⁴ Tannous R, Giller R, Holmes E, et al.: Intensive therapy for high risk (HR) relapsed Wilms' tumor (WT): a CCG-4921/POG-9445 study report. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 19: A2315, 2000.

⁵ Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.

⁶ Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al.: Surgery-related factors and local recurrence of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study 4. Ann Surg 229 (2): 292-7, 1999.

⁷ Abu-Ghosh AM, Krailo MD, Goldman SC, et al.: Ifosfamide, carboplatin and etoposide in children with poor-risk relapsed Wilms' tumor: a Children's Cancer Group report. Ann Oncol 13 (3): 460-9, 2002.

⁸ Kung FH, Bernstein ML, Camitta BM, et al.: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE) in the treatment of advanced, recurrent Wilms tumor. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 18: A-2156, 559a, 1999.

⁹ Garaventa A, Hartmann O, Bernard JL, et al.: Autologous bone marrow transplantation for pediatric Wilms' tumor: the experience of the European Bone Marrow Transplantation Solid Tumor Registry. Med Pediatr Oncol 22 (1): 11-4, 1994.

¹⁰ Pein F, Michon J, Valteau-Couanet D, et al.: High-dose melphalan, etoposide, and carboplatin followed by autologous stem-cell rescue in pediatric high-risk recurrent Wilms' tumor: a French Society of Pediatric Oncology study. J Clin Oncol 16 (10): 3295-301, 1998.

¹¹ Campbell AD, Cohn SL, Reynolds M, et al.: Treatment of relapsed Wilms' tumor with high-dose therapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue: the experience at Children's Memorial Hospital. J Clin Oncol 22 (14): 2885-90, 2004.

Modificaciones a este sumario (05/15/2007)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió texto sobre los resultados de un estudio de tumores de Wilms esporádicos y alteraciones genéticas y epigenéticas en el brazo corto del cromosoma 11 (se citó a Satoh et al. como referencia 30).

Clasificación celular

Se revisó el texto en la subsección sobre carcinoma de células renales.

Se añadió texto sobre la tasa general de supervivencia de los pacientes cuya nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa (DHPLN, por sus siglas en inglés) evoluciona hacia un tumor de Wilms y cuyo tumor de Wilms posteriormente recurre.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se añadió a Ehrlich et al. como referencia 9.

Se añadió texto sobre la observación que los pacientes con tumores resecables no deben ser sometidos a una biopsia preoperatoria (se citó a Ehrlich et al. como referencia 9).

Se añadió a Lall et al. como referencia 16.

Tumor de Wilms en estadio IV

Se añadió texto sobre una recomendación de que las biopsias de las lesiones pulmonares residuales se realicen antes de administrar la radioterapia.

Sarcoma de células claras del riñón

Se actualizó el texto con los resultados del National Wilm's Tumor Study-5 (se citó a Seibel como referencia 4).

Tumor rabdoide del riñón

Se actualizó el texto con las tasas de supervivencia a cuatro años obtenidas en el National Wilm's Tumor Study.

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)
Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico
Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo
Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el