Rabdomiosarcoma infantil

Summary Type: Treatment
Summary Audience: Health professionals
Summary Language: Spanish
Summary Description: Resumen de información revisada por expertos acerca del tratamiento del rabdomiosarcoma infantil.

Rabdomiosarcoma infantil

Información general

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el diagnóstico, la clasificación, tratamiento y pronóstico del rabdomiosarcoma infantil.

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a los más recientes descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría. La información contenida en este enlace está en inglés.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo).

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.¹ En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollarse meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer).

El rabdomiosarcoma infantil, un tumor maligno de tejido blando de origen musculoesquelético, representa aproximadamente el 3,5% de los casos de cáncer en niños de 0 a 14 años de edad, y 2% entre adolescentes y adultos jóvenes entre 15 a 19 años de edad.^2,³ Es una enfermedad generalmente curable en la mayoría de los niños que reciben terapia de modalidad combinada, con una supervivencia a 5 años de más del 70% después del diagnóstico.^4,^5,⁶ Las recaídas son poco frecuentes después de 5 años de supervivencia sin enfermedad, con un tasa de efectos tardíos de 9% a los 10 años. Las recaídas sin embargo, son más frecuentes en pacientes que originalmente tenían enfermedad en estadio III o estadio IV y tumores grandes.⁷ Los sitios primarios más comunes donde aparece el rabdomiosarcoma son la cabeza y el cuello (por ejemplo el parameníngeo, órbita, faríngeo, etc.), el conducto genitourinario, y las extremidades.^4,⁵ Otros sitios primarios menos comunes son el tronco, la paredes torácicas, abdomen (incluyendo el retroperitoneo y tracto biliar) y la región de perineo/ano.

La mayoría de casos de rabdomiosarcoma se presentan de forma esporádica sin ningún factor de riesgo o de predisposición reconocible ⁸ a pesar de que una pequeña porción de estos, están relacionados con factores genéticos. Entre estos factores tenemos el síndrome de susceptibilidad al cáncer Li-Fraumeni (con mutación en la línea germinal p53 ),^9,¹⁰ neurofibromatosis tipo I,^11,^12,¹³ y el síndrome Beckwith-Wiedemann (el tumor de Wilms y el hepatoblastoma se les relaciona más comúnmente con este último síndrome).^14,^15,

El pronóstico para un niño o adolescente con rabdomiosarcoma se relaciona con la edad del paciente, sitio de origen, resecabilidad, presencia de metástasis, número de sitios metastásicos, el grado e histopatología de la enfermedad,^4,^5,^16,^17,^18,^19,^20,²¹ y las características biológicas únicas de las células tumorales del rabdomiosarcoma. Más abajo se describe brevemente ejemplos de los factores tanto clínicos como biológicos con importancia pronóstica potencial o probada.

La administración de una terapia intensiva como dosis completa de radiación y la quimioterapia adecuada acorde a la posología en niños menores de 1 año, podría representar un problema en términos de la capacidad del médico para administrar dicha terapia. Por tanto el resultado podría verse adversamente afectado.^6,²² Los niños entre 1 y 9 años de edad tienen la mejor tasa de supervivencia general.^17,

Los sitios primarios con un pronóstico más favorable incluyen la órbita, la cabeza y el cuello no parameníngeo, paratestis y vagina (ni de la vejiga, ni de la próstata genitourinaria) y el tracto biliar.^4,^5,^23,^24,^25,

La carga tumoral al momento del diagnóstico tiene importancia pronóstica. Los pacientes con tumores más pequeños (<5 cm) tienen una supervivencia mayor comparada con niños con tumores más grandes; los niños con enfermedad metastásica en el diagnóstico tienen el pronóstico más precario.^4,^23,²⁶ La importancia pronóstica de la enfermedad metastásica es modificada por la histología del tumor (embrional favorable) y el número de sitios metastásicos.¹⁹ De forma similar, los pacientes con enfermedad metastásica y con tumores genitourinarios primarios (que no sean de la vejiga o próstata) tienen un resultado mas favorable que los pacientes con enfermedad metastásica y tumores primarios en otros lugares.²⁷ Además, los pacientes que de otra manera muestran enfermedad localizada pero con un demostrado compromiso de los ganglios linfáticos regionales, tienen un pronóstico más precario que los pacientes sin compromiso de los ganglios regionales.^28,^29,

El grado de extensión de la enfermedad después del procedimiento quirúrgico primario (por ejemplo, el grupo clínico) también está correlacionado con el resultado.⁴ En el estudio de Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) III, los pacientes con enfermedad residual macroscópica después de la cirugía inicial (grupo clínico III) tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente 70% comparado con una tasa de supervivencia a 5 años mayor de 90% en pacientes que no tuvieron tumor residual después de la cirugía (grupo clínico I) y una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 80% para pacientes que presentaron tumor residual microscópico después de la cirugía (grupo clínico II).^4,^16,

El subtipo alveolar prevalece más entre los pacientes con características clínicas menos favorables (por ejemplo, menos de 1 año o más de 10 años, extremidades primarias, y enfermedad metastásica), y generalmente está relacionado con el más precario de los resultados. En los estudios IRS-I e IRS-II, el subtipo alveolar se asoció con un resultado menos favorable aun en los pacientes cuyo sitio primario fue completamente resecado (grupo clínico I).²⁴ Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas de supervivencia para el subtipo histopatológico cuando se analizaron todos los pacientes con rabdomiosarcoma,³⁰ como tampoco se observaron diferencias por subtipo histológicos en un grupo grande de niños alemanes con rabdomiosarcoma.²³ En el estudio IRS-III, el resultado para pacientes con tumores del grupo clínico I y subtipo alveolar fue similar al de otros pacientes con tumores del grupo clínico I, pero los pacientes con subtipo alveolar recibieron terapia más intensiva.⁴

Los pacientes con sarcoma indiferenciado han estado aptos para participar en los ensayos de rabadomiosarcoma coordinados por el Grupo de Estudio Intergrupal del rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) y el Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés). La razón que se utilizó para su inclusión fue la observación de que los pacientes con sarcoma indiferenciado tienen sitos de enfermedad y resultados similares a los pacientes con rabdomiosarcoma alveolar (ARMS, por sus siglas en inglés). En ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando, los pacientes con sarcoma indiferenciado están incluidos con todas las otras histologías y tratados de manera similar. El tratamiento contemporáneo del sarcoma de tejido blando en adultos, utiliza ifosfamida y doxorrubicina, algunas veces con la adición de otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia. No existen datos para comparar estos dos enfoques.

Debido a que el tratamiento y el pronóstico dependen en parte de la histología y genética molecular del tumor, es necesario que el tejido tumoral sea revisado por patólogos con experiencia en la evaluación y diagnóstico de tumores infantiles. Además, la diversidad de sitios primarios, la existencia de tratamientos quirúrgicos y radioterapéuticos especiales para cada sitio primario y la subsiguiente rehabilitación específica a cada sitio recalca la importancia de tratar a niños con rabdomiosarcoma en centros médicos con experiencia en todas las modalidades terapéuticas.

¹ Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.

² Gurney JG, Severson RK, Davis S, et al.: Incidence of cancer in children in the United States. Sex-, race-, and 1-year age-specific rates by histologic type. Cancer 75 (8): 2186-95, 1995.

³ Ries LA, Kosary CL, Hankey BF, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 1999. Also available online. Last accessed April 19, 2007.

⁴ Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.

⁵ Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.

⁶ Crist WM, Anderson JR, Meza JL, et al.: Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 19 (12): 3091-102, 2001.

⁷ Sung L, Anderson JR, Donaldson SS, et al.: Late events occurring five years or more after successful therapy for childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Eur J Cancer 40 (12): 1878-85, 2004.

⁸ Gurney JG, Young JL Jr, Roffers SD, et al.: Soft tissue sarcomas. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 111-123. Also available online. Last accessed July 20, 2006.

⁹ Li FP, Fraumeni JF Jr: Rhabdomyosarcoma in children: epidemiologic study and identification of a familial cancer syndrome. J Natl Cancer Inst 43 (6): 1365-73, 1969.

¹⁰ Diller L, Sexsmith E, Gottlieb A, et al.: Germline p53 mutations are frequently detected in young children with rhabdomyosarcoma. J Clin Invest 95 (4): 1606-11, 1995.

¹¹ Matsui I, Tanimura M, Kobayashi N, et al.: Neurofibromatosis type 1 and childhood cancer. Cancer 72 (9): 2746-54, 1993.

¹² Hartley AL, Birch JM, Marsden HB, et al.: Neurofibromatosis in children with soft tissue sarcoma. Pediatr Hematol Oncol 5 (1): 7-16, 1988.

¹³ Gripp KW, Scott CI Jr, Nicholson L, et al.: Five additional Costello syndrome patients with rhabdomyosarcoma: proposal for a tumor screening protocol. Am J Med Genet 108 (1): 80-7, 2002.

¹⁴ Samuel DP, Tsokos M, DeBaun MR: Hemihypertrophy and a poorly differentiated embryonal rhabdomyosarcoma of the pelvis. Med Pediatr Oncol 32 (1): 38-43, 1999.

¹⁵ DeBaun MR, Tucker MA: Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry. J Pediatr 132 (3 Pt 1): 398-400, 1998.

¹⁶ Smith LM, Anderson JR, Qualman SJ, et al.: Which patients with microscopic disease and rhabdomyosarcoma experience relapse after therapy? A report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. J Clin Oncol 19 (20): 4058-64, 2001.

¹⁷ Joshi D, Anderson JR, Paidas C, et al.: Age is an independent prognostic factor in rhabdomyosarcoma: a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 42 (1): 64-73, 2004.

¹⁸ Breneman J, Anderson J, Donaldson S, et al.: Prognostic factors and outcome in children with metastatic rhabdomyosarcoma - a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. [Abstract] Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3 suppl 1): A-210, 118, 2001.

¹⁹ Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.

²⁰ La Quaglia MP, Heller G, Ghavimi F, et al.: The effect of age at diagnosis on outcome in rhabdomyosarcoma. Cancer 73 (1): 109-17, 1994.

²¹ Punyko JA, Mertens AC, Baker KS, et al.: Long-term survival probabilities for childhood rhabdomyosarcoma. A population-based evaluation. Cancer 103 (7): 1475-83, 2005.

²² Ferrari A, Casanova M, Bisogno G, et al.: Rhabdomyosarcoma in infants younger than one year old: a report from the Italian Cooperative Group. Cancer 97 (10): 2597-604, 2003.

²³ Koscielniak E, Jürgens H, Winkler K, et al.: Treatment of soft tissue sarcoma in childhood and adolescence. A report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study. Cancer 70 (10): 2557-67, 1992.

²⁴ Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.

²⁵ Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.

²⁶ Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al.: Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 80 (6): 1165-70, 1997.

²⁷ Koscielniak E, Rodary C, Flamant F, et al.: Metastatic rhabdomyosarcoma and histologically similar tumors in childhood: a retrospective European multi-center analysis. Med Pediatr Oncol 20 (3): 209-14, 1992.

²⁸ Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 60 (4): 910-5, 1987.

²⁹ Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, et al.: Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 18 (6): 466-71, 1990.

³⁰ Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987.

Clasificación celular

El rabdomiosarcoma puede estar dividido en varios subtipos histológicos: embrionario, el subtipo botrioide del rabdomiosarcoma embrionario, alveolar y pleomorfa.^1,² El subtipo embrionario es el subtipo más frecuentemente observado en niños, representando aproximadamente un 60% a 70% de los rabdomiosarcomas infantiles.¹ Los tumores con histología embrionaria surgen típicamente en la cabeza y en la región del cuello o en el tracto genitourinario, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio primario. Los tumores botrioide representan aproximadamente el 10% de los casos de rabdomiosarcomas y estos son tumores embrionales que surgen bajo la superficie mucosa de los orificios corporales tales como la vagina, vejiga, la nasofaringe, y el tracto biliar. La variante de células fusiformes de los rabdomiosarcomas embrionales se observa con mayor frecuencia en el sitio paratesticular.³ Tanto los subtipos botriode como el fusiforme celular se les asocia con un resultado favorable.² Aproximadamente el 20% de los niños con rabdomiosarcoma tienen el tipo subalveolar; se nota un aumento de este subtipo entre adolescentes y en pacientes con sitios primarios que incluyen las extremidades, tronco y región perineo/perianal.¹ Los sarcomas de tejido blando no diferenciados también se presentan en los niños y se tratan de manera similar a aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. Rabdomiosarcoma polimorfo ocurre predominantemente en pacientes de 30 a 50 años y rara vez se ve en niños.

Las histologías embrionales y alveolares tienen características moleculares distintivas que han sido usadas para la confirmación del diagnóstico y que pudieran ser útiles en el futuro para monitorear la enfermedad residual mínima durante el tratamiento.^4,^5,⁶ Hay desplazamientos únicas entre el gen FKHR en el cromosoma 13 y ya sea el gen PAX3 en el cromosoma 2 o el gen PAX7 en el cromosoma 1 que son características del rabdomiosarcoma alveolar.^4,⁷ Los desplazamientos que involucran el gen PAX3 se presentan en aproximadamente 55% de los casos de rabdomiosarcoma alveolar, mientras que el gen PAX7 parece participar en 20% de los casos.⁴ Entre los pacientes con histología alveolar y enfermedad metastásica, parece irles mejor a aquellos con el gen PAX7 afectado.⁸ En los casos alveolares acompañados del gen PAX3, los pacientes son de mayor edad y tienen una mayor incidencia de tumores infiltrantes (T2). Los casos alveolares relacionados con el gen PAX7 parecen presentarse en los pacientes a una edad más temprana y podrían tener una supervivencia sin complicaciones más prolongada que los relacionados con el reordenamiento genético PAX3.^8,^9,¹⁰ Por otro lado, los tumores embrionales con frecuencia muestran pérdida del material genómico específico en el brazo corto del cromosoma 11.^7,^11,¹² La pérdida consistente de material genómico de la región del cromosoma 11p15 en los tumores embrionales sugieren la presencia de un gen supresor tumoral, a pesar de que dicho gen no ha sido identificado todavía. En el rabdomiosarcoma embrional, existen puntos críticos relativamente comunes (36%) en las regiones 1p11-1q11.^13,

¹ Parham DM: Pathologic classification of rhabdomyosarcomas and correlations with molecular studies. Mod Pathol 14 (5): 506-14, 2001.

² Newton WA Jr, Gehan EA, Webber BL, et al.: Classification of rhabdomyosarcomas and related sarcomas. Pathologic aspects and proposal for a new classification--an Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 76 (6): 1073-85, 1995.

³ Leuschner I: Spindle cell rhabdomyosarcoma: histologic variant of embryonal rhabdomyosarcoma with association to favorable prognosis. Curr Top Pathol 89: 261-72, 1995.

⁴ Barr FG: Molecular genetics and pathogenesis of rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 19 (6): 483-91, 1997 Nov-Dec.

⁵ Kelly KM, Womer RB, Barr FG: Minimal disease detection in patients with alveolar rhabdomyosarcoma using a reverse transcriptase-polymerase chain reaction method. Cancer 78 (6): 1320-7, 1996.

⁶ Edwards RH, Chatten J, Xiong QB, et al.: Detection of gene fusions in rhabdomyosarcoma by reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay of archival samples. Diagn Mol Pathol 6 (2): 91-7, 1997.

⁷ Merlino G, Helman LJ: Rhabdomyosarcoma--working out the pathways. Oncogene 18 (38): 5340-8, 1999.

⁸ Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ, et al.: PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children's oncology group. J Clin Oncol 20 (11): 2672-9, 2002.

⁹ Kelly KM, Womer RB, Sorensen PH, et al.: Common and variant gene fusions predict distinct clinical phenotypes in rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 15 (5): 1831-6, 1997.

¹⁰ Barr FG, Qualman SJ, Macris MH, et al.: Genetic heterogeneity in the alveolar rhabdomyosarcoma subset without typical gene fusions. Cancer Res 62 (16): 4704-10, 2002.

¹¹ Koufos A, Hansen MF, Copeland NG, et al.: Loss of heterozygosity in three embryonal tumours suggests a common pathogenetic mechanism. Nature 316 (6026): 330-4, 1985 Jul 25-31.

¹² Scrable H, Witte D, Shimada H, et al.: Molecular differential pathology of rhabdomyosarcoma. Genes Chromosomes Cancer 1 (1): 23-35, 1989.

¹³ Gordon T, McManus A, Anderson J, et al.: Cytogenetic abnormalities in 42 rhabdomyosarcoma: a United Kingdom Cancer Cytogenetics Group Study. Med Pediatr Oncol 36 (2): 259-67, 2001.

Información sobre los estadios

Como se observó anteriormente, el pronóstico para niños con rabdomiosarcoma depende del sitio primario de la enfermedad, tamaño, grupo de esta y el subtipo histológico. Se han identificado Grupos de pronóstico favorable a través de estudios previos de los Estudios Intergrupales del Rabdomiosarcoma (IRS) y se han diseñado planes de tratamiento basados en la asignación de pacientes a diferentes grupos dependiendo del pronóstico de cada uno. Los estudios IRS I, IRS-II, y IRS-III recomendaron planes de tratamiento basados en un sistema de agrupamiento quirurgicopatológico definido por la extensión de la enfermedad y por la extensión de la resección quirúrgica inicial después de una revisión patológica del espécimen tumoral. Las definiciones de los grupos en los estudios IRSI I-III se brindan a continuación.^1,^2,

Grupo I: Enfermedad localizada que ha sido totalmente resecada y que no involucra una complicación ganglionar regional. Aproximadamente 13% de todos los pacientes están en este grupo.

Grupo II:
IIA: Tumor localizado que ha sido resecado masivamente con enfermedad residual microscópica, pero no presenta complicación ganglionar regional.

IIB: La enfermedad locoregional con complicación ganglionar tumoral, con resección completa y sin enfermedad residual.

IIC: Enfermedad locoregional con complicación de los ganglios, resecada masivamente pero con presencia de residuos tumorales microscópicos en el lugar primario o compromiso histológico, que involucra el ganglio regional más distal (del sitio primario).

Aproximadamente el 20% de todos los pacientes están en este grupo.

Grupo III: Enfermedad localizada residual macroscópica que incluye una resección incompleta o biopsia solamente del sitio primario. Aproximadamente el 48% de todos los pacientes están en este grupo.

Grupo IV: Hay enfermedad metastásica distante al momento del diagnóstico. Aproximadamente el 18% de todos los pacientes están en este grupo.

El Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) se fusionó con el Grupo Nacional de Estudios sobre el Tumor de Wilms (NWTSG, por sus siglas en inglés) y con los dos grupos mas grandes cooperativos de tratamiento de cáncer pediátrico para formar así el Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés). Los nuevos protocolos para niños con sarcoma de tejido blando lo desarrolla el Comité de sarcoma de tejido blando del COG (STS-COG, por sus siglas en inglés).

Los protocolos actuales STS-COG utilizan un sistema de clasificación pretratamiento basado en el sistema TNM , además del grupo, El estadio del paciente se determina clínicamente por el lugar y tamaño del tumor primario, por el estatus ganglioregional y por la presencia o ausencia de metástasis.

A continuación se dan unas breves definiciones para cada estadio:^3,⁴

Estadio 1: Enfermedad localizada que incluye la órbita o cabeza y cuello (excluyendo sitios parameníngeos), o región genitourinaria (excluyendo la vejiga y la próstata), o tracto biliar (sitios favorables).

Estadio 2: Enfermedad localizada en cualquier otro sitio primario que no incluya los nombrados en la categoría del estadio 1 (sitios no favorables). Los tumores primarios deberán medir 5 cm o menos en diámetro y no deberá haber complicación ganglionar regional.

Estadio 3: Enfermedad localizada en cualquier otro sitio primario. Estos pacientes difieren de los pacientes en el estadio 2 porque tienen tumores primarios mayores de 5 cm o complicación ganglioregional.

Estadio 4: Enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.

Los pacientes son asignados a protocolos de tratamiento mediante el uso de un esquema de clasificación que combina el grupo clínico y la información sobre el estadio que se descrita arriba. Para fines de protocolo los pacientes se clasifican como de bajo riesgo, de riesgo intermedio, o de alto riesgo.⁵ La definición general de cada uno de estas categorías se describen a continuación:

Riesgo bajo: Pacientes con rabdomiosarcoma embrional localizado que se presentan en lugares favorables (por ejemplo, en el estadio 1) (grupos I, II, y III) y pacientes con rabdomiosarcoma embrional que se presentan en sitios desfavorables ya sea con enfermedad completamente resecada, (como en el grupo I) o con enfermedad microscópica residual (como en el grupo II).

Riesgo intermedio: Pacientes con rabdomiosarcoma embrional que se presenta en sitios desfavorables con enfermedad residual macroscópica (por ejemplo, en el grupo III), pacientes con rabdomiosarcoma embrional metastásico que se presentan en niños menores de 10 años, y pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico o sarcoma no diferenciado en cualquier lugar.

Riesgo alto: Pacientes con rabdomiosarcoma metastático o sarcoma no diferenciado al momento de presentación excepto los casos embrionales en niños menores de 10 años.^6,

¹ Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, et al.: Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 8 (3): 443-52, 1990.

² Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.

³ Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Prognostic significance of staging factors of the UICC staging system in childhood rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 5 (1): 46-54, 1987.

⁴ Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al.: Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 80 (6): 1165-70, 1997.

⁵ Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al.: Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 215-20, 2001.

⁶ Breneman J, Anderson J, Donaldson S, et al.: Prognostic factors and outcome in children with metastatic rhabdomyosarcoma - a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. [Abstract] Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3 suppl 1): A-210, 118, 2001.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Todos los niños con rabdomiosarcoma requieren terapia de modalidad múltiple. Esto implica resección quirúrgica, si es posible, seguida de quimioterapia, seguida de cirugía de segunda inspección para aquellos pacientes con tumores no resecado inicialmente. Dado que el rabdomiosarcoma es un tumor sensible a la radioterapia y la quimioterapia, la cirugía tiende a posponerse sobre todo si esta contribuye a la desfiguración o interferencia con las funciones del órgano. La quimioterapia y posiblemente la radioterapia se administran con anticipación con la esperanza de que los resecados quirúrgicos subsiguientes resulten exitosos sin efectos secundarios indeseables. Se recomienda la radioterapia para aquellos pacientes con enfermedad residual microscópica (grupo II) y enfermedad residual macroscópica grupo III. También se recomienda para ciertos pacientes del grupo I y para aquellos pacientes que reciben quimioterapia después de la cirugía de segunda exploración. Por lo tanto, la discusión de opciones de tratamiento para niños con rabdomiosarcoma está dividida en secciones separadas que describen la cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Antes de llevarse a cabo una biopsia de masa tumoral, deben realizarse estudios de imaginología, y laboratorio que sienten la bases para una evaluación. Una vez hecho el diagnóstico de rabdomiosarcoma, debe llevarse a cabo una evaluación extensiva para determinar la extensión de la enfermedad antes de empezar la terapia. Esta evaluación debe constar de rayos X, tomografía computarizada (TC) del pecho, biopsias bilaterales de médula ósea y aspirado, gammagrafía ósea, imagen por resonancia magnética de la base del cráneo y cerebro (si se trata de un tumor primario parameníngeo) y una TC del abdomen y la pelvis para aquellos tumores primarios de las extremidades inferiores o genitourinarias.

El tratamiento del rabdomiosarcoma aplicado por el Grupo de Oncología Infantil y en Europa según lo ejemplifica el Grupo de Estudios Intergrupal sobre el Rabdomiosarcoma (IRSG, por sus siglas en inglés) y el estudio de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica, Tumor Mesenquimal Maligno (MMT, por sus siglas en inglés) respectivamente, difieren en sus filosofías de manejo de la enfermedad y tratamiento en general.¹ En los ensayos MMT, el objetivo primario es reducir el uso de terapia local, dependiendo de la quimioterapia inicial frontal seguida de quimioterapia alterna en el caso de una respuesta precaria a la terapia inicial. Luego, se administra terapia local con un enfoque en la resección quirúrgica y se reserva la radioterapia para utilizarse solo en casos de resección incompleta, implicación ganglionar documentada, o una respuesta clínica precaria a la terapia de combinación. Este enfoque se utiliza para evitar cirugía y radiación y las morbilidades que le acompañan. La supervivencia en general es el criterio de valoración primario, en el que se acepta la posibilidad de una supervivencia sin enfermedad inferior que podría acompañar la terapia local intensiva con una mayor rutina y una utilización más temprana de la cirugía y la radioterapia. En este ensayo se acepta la necesidad de terapia de salvamento para aquellos que recaen. Por el contrario, el objetivo primordial del IRSG ha sido el utilizar la terapia local inmediatamente después de la quimioterapia de inducción, utilizando radioterapia en pacientes con enfermedad no resecable con la meta de preservar la forma y la función del órgano. El criterio de valoración es la supervivencia sin contratiempos, que intenta evitar la recaída y requerir terapia de salvamento. Un ejemplo de las diferencias en esos enfoques es lo siguiente. El más reciente estudio de IRSG (IRS-IV) utiliza radiación de forma rutinaria en todos los pacientes con tumores resecados de forma incompleta, y en todos los de subtipo alveolar. Los resultados de estos dos enfoques confirma que los ensayos IRSG dan como resultado una supervivencia sin contratiempos superior y mejor supervivencia general que la más reciente terapia MMT (MMT 89). En algunos subconjuntos de pacientes que se definen según el lugar primario, las diferencias en cuanto a supervivencia son mayores (extremidades, cabeza y cuello no parameníngeos); en otros, los resultados son grandemente similares (genitourinario). Sin embargo, la impresión general es que la supervivencia en la mayoría de los subconjuntos de pacientes es superior con el uso de la terapia local inicial, incluso la radiación. Sin embargo, en los ensayos MMT, a algunos pacientes se les excluye de una terapia local intensiva, lo cual podría reducir el potencial de morbilidades relacionadas con tales terapias.^1,^2,^3,

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

¹ Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al.: Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology--SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 23 (12): 2618-28, 2005.

² Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.

³ Donaldson SS, Anderson JR: Rhabdomyosarcoma: many similarities, a few philosophical differences. J Clin Oncol 23 (12): 2586-7, 2005.

Rabdomiosarcoma infantil (estadios 1 a 4) sin tratamiento previo

Opciones de tratamiento en el manejo quirúrgico

El principio básico para el tratamiento quirúrgico inicial en niños con rabdomiosarcoma es la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal, y una muestra de los nódulos linfáticos obtenidas de la órbita de drenaje linfático. Existen unas excepciones importantes a esta regla del margen normal (por ejemplo, tumores de la órbita y de la región genitourinaria).^1,^2,³ El objetivo de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes que tienen cáncer metastásico confirmado en el momento de la operación inicial, pero es una medida razonable si se puede lograr el objetivo. Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen haber observado mejoras si un segundo procedimiento quirúrgico con escisión mayor de la base tumoral antes de la iniciación de quimioterapia logra la remoción completa del tumor.⁴ Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en tantos sitios primarios muscular y mesenquimal, la atención quirúrgica deberá ajustarse a los aspectos únicos de cada sitio. A continuación se da el manejo quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Cabeza y cuello

Si los tumores son parameníngeos, se deberá realizar un procedimiento de imagen por resonancia magnética (IRM) con contraste para revisar cualquier erosión del cráneo o posible extensión a la dura. En el último caso, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste del cerebro. También debe obtenerse una TC del cerebro con contraste si existe un déficit del nervio craneal. Si existe cualquier sospecha de extensión hacia la columna vertebral, se debe obtener una IRM con contraste de las vértebras y del líquido cefalorraquídeo (LCR) y examinarlos en busca de células malignas. En el caso de tumores de la cabeza y cuello, que son superficiales y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia siempre y cuando sea factible y una muestra de ganglios linfáticos del cuello ipsilaterales de los nódulos clínicamente envueltos resulta apropiados. Unas resecciones marginales más estrechas (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Equipos quirúrgicos especializados, multidisciplinarios han realizado resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente eran consideradas inaccesibles al manejo quirúrgico definitivo, incluyendo las áreas nasales, senos paranasales y fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo deben ser tomadas en consideración en niños con enfermedad regional local recurrente y enfermedad residual después de la quimioterapia y radioterapia. En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que se consideran no resecables, se considera que la quimioterapia y radioterapia son la base del manejo primario de rabdomiosarcomas.^1,^5,^6,^7,^8,⁹ Los rabdomiosarcomas de la órbita no requieren exenteración orbitaria en el momento del diagnóstico, sólo se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico.^10,¹¹ La biopsia es seguida de quimioterapia y radioterapia, con exenteración orbitaria reservada para el número pequeño de pacientes con enfermedad persistente o recurrente.^7,¹² A pesar de su sitio parameníngeo, el rabdomiosarcoma del oído medio tiene un pronóstico favorable.⁸

Sitios en las extremidades

El procedimiento quirúrgico definitivo implica una amplia escisión local con extracción en bloque de una manga de tejido normal.^1,² La reescisión primaria podría resultar apropiada en aquellos pacientes cuyo procedimiento quirúrgico inicial deja residuos microscópicos de la enfermedad que pueden ser extirpados en un segundo procedimiento.⁴ Debido a la incidencia significativa de la expansión nodal en los tumores primarios de las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica de la implicación), y debido a las implicaciones pronóstico terapéuticas de la implicación nodal, se recomienda una evaluación extensiva pretratamiento.^13,^14,^15,¹⁶ El Comité sobre el sarcoma de tejido blando del Grupo Oncológico Infantil (STS-COG, por sus siglas en inglés) recomienda, de forma agresiva y sistemática, la toma de muestras ganglionares axilares para aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades superiores y nódulos clínica y radiográficamente negativos. También se recomienda el muestreo triangular de nódulos inguinal y femoral de aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores. Si hay presencia de nódulos clínicamente positivos, se recomienda hacer una biopsia de los nódulos proximales antes de tomar muestras de la región nodal implicada. La cartografía de los ganglios linfáticos centinelas es algo que se emplea en algunos centros para identificar los ganglios regionales que tienen mayor probabilidades de estar implicados, aunque su contribución no está aún claramente definida.^16,^17,^18,

Sitios troncales

Los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, deberán seguir las mismas pautas indicadas en las lesiones de las extremidades, o sea escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos. Estas resecciones podrían demandar el uso de materiales prostéticos. A las masas voluminosas debe practicárseles una biopsia antes de administrarse quimioterapia seguida de un resecado primario tardío, con márgenes negativos y reconstrucción. La mayoría de los pacientes que presentan este tipo de tumores en estos sitios, tienen enfermedad localizada en las que se puede llevar a cabo una resección con márgenes negativos y por ende están relacionadas con una excelente supervivencia a largo plazo.^19,^20,

El resecar la enfermedad intratoráxica o intraabdominal podría no ser factible debido a la extensión masiva del tumor al momento del diagnóstico y su extensión a órganos vitales.²¹ En dos estudios retrospectivos de niños con tumores retroperineales localizados, el resultado fue mejor para aquellos pacientes que recibieron quimioterapia inmediata en comparación con los pacientes que recibieron cirugía citorreductora antes de administrar otra terapia.²² El rabdomiosarcoma que surge de los tejidos alrededor del perineum o el ano, generalmente es avanzado (grupo III o grupo IV) al momento del diagnóstico. La supervivencia general luego de una terapia antitumoral intensiva en este sitio fue de un 49%.²³ La excepción es el rabdomiosarcoma que surge del árbol biliar, pero aún en esa ubicación, un resecado total es difícilmente factible. El resultado es bueno a pesar de la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos, aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección postoperatoria. Por tanto, los drenajes biliares externos y las recesiones agresivas del rabdomiosarcoma del tracto biliar no es necesaria.²⁴ El resecado quirúrgico completo seguido de quimioterapia ofrece una ventaja significativa en la supervivencia (73% vs. 34% a 44% sin ella) en aquellos pacientes que inicialmente presentaron enfermedad abdominal irresecable.^21,

Sistema genitourinario

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil dentro del sistema genitourinario incluyen el área paratesticular, vejiga, próstata, vagina, útero y vulva. Las consideraciones específicas para el manejo quirúrgico de tumores que surgen en cada uno de estos sitios se tratan en los párrafos a continuación.

Las lesiones adyacentes al testículo o cordón espermático deberán ser extraídas por orquiectomía y resección del cordón espermático entero, la cual requiere una incisión inguinal con control vascular proximal (por ejemplo, orquiectomía radical).^1,²⁵ Se requiere de resección hemiescrotal de la piel cuando existe fijación del tumor o invasión, o cuando se ha llevado a cabo una biopsia transescrotal. Se ha descubierto que los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de propagación linfática (26% en los estudios IRS-I y II del Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma [IRS, por sus siglas en inglés]),¹³ y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares deberán tener un corte abdominal y pélvico delgado y una tomografía axial computarizada (TAC) con contraste para evaluar la complicación ganglionar. Para pacientes con menos de 10 años de edad, en grupo Clínico I y cuya tomografía axial computarizada no muestra evidencia de agrandamiento de ganglios linfáticos, no son necesarias muestras/biopsias ganglionares retroperitoneales, pero se recomienda la repetición de una tomografía computarizada cada 3 meses.^12,^26,²⁷ Los pacientes, con tomografías computarizadas positivas o insinuantes se recomienda muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios), y el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.^3,^28,²⁹ En contraste, actualmente se requiere de una disección de estadificación retroperitoneal e ipsilateral de los ganglios linfáticos en los niños mayores de 10 años con rabdomiosarcoma paratesticular, en los Estudios Intergrupales del Rabdomiosarcoma (IRSG) y los estudios del Comité oncológico de niños con sarcoma de tejido blando (STS-COG). La disección de ganglios linfáticos no es algo que se lleva acabo rutinariamente entre los adolescentes con rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Los investigadores europeos tienden a depender más de la evaluación radiográfica que de la evaluación quirúrgica de la complicación del ganglio linfático retroperitoneal.^25,²⁶ Sin embargo, parece ser que la capacidad de la tomografía computarizada para predecir la presencia de la complicación de ganglios linfáticos necesita de mayor estudio.^30,

La recuperación de la vejiga es una meta terapéutica importante para pacientes con tumores que surgen en la próstata y en la vejiga. En casos raros el tumor esta confinado a la cúpula de la vejiga y puede ser resecado en su totalidad. De otra forma para preservar una vejiga funcional en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica, se ha utilizado quimioterapia y radioterapia para reducir la masa tumoral,^31,³² seguida cuando es necesario por un procedimiento quirúrgico tal como la cistectomía parcial.³³ La experiencia previa con este enfoque fue decepcionante, sólo 20% a 40% de los pacientes con tumores de vejiga/próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionales 3 años después del diagnóstico (70% de supervivencia en general a 3 años en los estudios de IRS-II);^33,^34,³⁵ la experiencia más reciente con los estudios de IRS-III e IRS-IV, que usó quimioterapia y radioterapia más intensiva, mostró 55% de pacientes vivos con vejigas funcionales después de 3 años del diagnóstico con una supervivencia general a 3 años que excede el 80%.^32,^36,³⁷ Por lo tanto, este enfoque terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general con la creencia de que con quimioterapia y radioterapia más eficaz continúe aumentando la frecuencia de recuperación vesical. El procedimiento quirúrgico inicial en la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, lo que con frecuencia puede llevarse acabo mediante del uso de guía de ultrasonido citoscopio, o revisión directa transanal. Para pacientes con tumor maligno residual que ha sido confirmado mediante biopsia después de haber sido sometido a quimioterapia y radioterapia, el manejo quirúrgico apropiado podría incluir cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (usualmente anterior con preservación del recto). Muy pocos estudios constan de evaluaciones a largo plazo objetivas de la función de la vejiga, y los estudios urodinámicos, son importantes para obtener una evaluación precisa de la función de esta.

Los pacientes que han sido tratados con quimioterapia y radiación para el rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga/próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en los especimenes quirúrgicos o de biopsias obtenidas después del tratamiento, no parece estar relacionada con una alta tasa de recurrencia y no constituye un indicador para procedimiento quirúrgico como la cistectomía completa.^36,³⁸ Los resultados de un estudio con pacientes indican que los tumores residuales de la vejiga con evidencias histológica de maduración, requieren más cursos de quimioterapia antes de que se haga la cistectomía.³⁶ La cirugía debería ser una opción, solo si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de tratárseles con quimioterapia y radiación. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a pacientes con rabdomiosarcoma que surgen en otras partes del cuerpo.

Para pacientes con tumores primarios genitourinarios de la vagina/vulva/útero, el procedimiento quirúrgico inicial consiste por lo general en una biopsia transvaginal. En general, la respuesta a la quimioterapia de los tumores vaginales y de la vulva excluye la necesidad de cirugía radical inicial (por ejemplo, exenteración pélvica).³ Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta cuando sea necesario, parece resultar en una supervivencia libre de enfermedad, excelente.³⁹ A causa del pequeño número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia o radioterapia también resultan eficaces.³⁹ Generalmente, no se requiere la exenteración de tumores primarios en estos sitios, pero si fuera necesario, en la mayoría de los casos puede llevarse a cabo con preservación rectal.

Sitios primarios poco frecuentes

Ocasionalmente el rabdomisarcoma surge en sitios diferentes a los anteriormente mencionados. Los pacientes con tumores en el perineo o el ano, tienen una alta probabilidad de implicación de los ganglios linfáticos regionales y muchos de los tumores pertenecen al histotipo alveolar no favorable. Las recomendaciones actuales consisten en tomar muestras de los ganglios linfáticos; y de ser factible, y sin morbilidad inaceptable; extirpar todo el grueso del tumor antes de comenzar la quimioterapia, lo cual deberá mejorar las probabilidades de cura.²³ Uno de los sitios más inusuales es el diafragma. Los pacientes con estos tumores generalmente padecen de enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes tales como el pulmón, los vasos grandes o el hígado. En esa circunstancia, la quimioterapia deberá iniciarse después de una biopsia diagnóstica con la intención de extraer el tumor residual un tiempo después.⁴⁰ Los pacientes con rabdomiosarcoma de la laringe generalmente serán tratados con quimioterapia y radiación después de llevarse a cabo la biopsia, como una forma de intentar salvar la laringe.^41,

Sitios metastásicos

La resección primaria de enfermedad metastásica es raramente indicada.⁴² La enfermedad metastásica persistente del pulmón después de radiación y quimioterapia deberá también resecarse, cuando sea posible, para que los pacientes logren estar libres de enfermedad, siempre y cuando de pueda preservar la función pulmonar adecuada.^42,

Opciones de tratamiento con quimioterapia

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia; la cantidad y duración de la quimioterapia deberá depender del análisis apropiado de factores de riesgo.^43,

Opciones de tratamiento estándar

Pacientes de bajo riesgo
Para aquellos niños con los pronósticos más favorables, uno de las consideraciones más importantes es mantener tasas de supervivencia altas (>90%) mientras se reducen las consecuencias a largo plazo de la quimioterapia. Según se observó en la secciones de información general y clasificación por estadios de este sumario, el pronóstico favorable se define como aquel en que el paciente presenta rabdomiosarcoma embrional en sito favorable (como en el estadio 1) y rabdomiosarcoma embrional con ya sea enfermedad completamente resecada (como en el grupo I) o enfermedad microscópica residual (como en el grupo II) que se presentan en sitios desfavorables. Un subgrupo con prognosis favorable ha alcanzado grandes tasas de supervivencia con regímenes quimioterapéuticos que solo usan vincristina (VCR) con dactinomicina (DACT).^44,^45,⁴⁶ Este subgrupo se define por sus tumores en sitios favorables con resecado completo o enfermedad residual microscópica con ganglios linfáticos negativos, sitio desfavorable con tumor pequeño y resecado completo, o sitio primario orbitario con enfermedad residual macroscópica (Consultar la sección Información sobre los estadios para mayor información). En aquellos pacientes con un sitio primario orbitario, el añadir ciclofosfamida a la VCR y a la DACT podría aumentar la tasa de supervivencia sin enfermedad, pero no parece aumentar la supervivencia en si (supervivencia a 5 años 95%).^46,⁴⁷ Dado los efectos tóxicos a largo plazo asociados a la ciclofosfamida, el enfoque predilecto actualmente en los Estados Unidos es tratar a estos pacientes con VCR y DACT y administrar radiación a aquellos con enfermedad residual inicial posoperatoria utilizando el campo y la dosis apropiada.⁴⁶ Otro subgrupo de población con pronóstico favorable ha alcanzado altas tasas de supervivencia con el régimen quimioterapéutico que usa VCR y DACT combinado con ciclofosfamida. Este subgrupo incluye pacientes con sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, pacientes con sitios favorables (excluyendo la orbita) y enfermedad residual microscópica, o ganglios linfáticos positivos, y pacientes con tumor grande en un sitio no favorable sin enfermedad residual macroscópica. (Consultar la sección Información sobre los estadios para mayor información).

Pacientes de riesgo intermedio
Los pacientes con pronósticos intermedios tienen tasas de supervivencia que van de 55% a 70%. Esta categoría incluye pacientes con rabdomiosarcoma embrional en sitio no favorables con enfermedad residual macroscópica (como en el grupo III) y rabdomiosarcoma no metastásico alveolar en cualquier lugar. Para los pacientes de pronóstico intermedio, VAC (VCR, DACT, y ciclofosfamida) es el tratamiento quimioterapéutico estándar.^44,^45,⁴⁶ El Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma (IRS-IV) aleó pacientes para recibir uno de dos regímenes quimioterapéuticos. Uno de los regímenes combinó VCR y DACT con ifosfamida (VAI),⁴⁸ basado en la actividad de la ifosfamida contra el rabdomiosarcoma.^49,⁵⁰ El otro régimen combinó VCR con ifosfamida y etopósido (VIE).⁵¹ La combinación de ifosfamida y etopósido ha mostrado previamente una actividad significativa contra el rabdomiosarcoma en los ensayos de fase II.^52, En el estudio IRS-IV, no hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos, lo cual confirma que VAC permanece como la quimioterapia estándar en niños con rabdomiosarcoma de pronóstico intermedio.²⁹ Una comparación en cuanto a la supervivencia llevada a cabo entre pacientes con tumores de histología embrional en IRS-IV que recibieron dosis altas de ciclofosfamida (o el equivalente de ifosfamida) con pacientes similares en IRS-III que recibieron dosis menores, indican que el uso de dosis altas es más beneficioso para ciertos grupos de pacientes con riesgo intermedio, sobre todo, aquellos pacientes con tumores en sitios favorables, o con tumores en desfavorables pero que han sido sometidos a un resecado completo (pero no aquellos con rabdomiosarcoma embrional no resecable en sitios no favorables).⁵³ Para otros grupos de pacientes con riesgo intermedio, resultó factible la intensificación de la ciclofosfamida, pero esto no mejoró los resultados.^54,

Pacientes de alto riesgo
Los pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico (estadio 4) presentan un pronóstico precario con la terapia actual, se necesita de nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la tasa de supervivencia en este grupo.^46,^55,⁵⁶ La presencia de múltiples sitios metastásicos, implicación de la médula ósea, tener menos de un año, o más de 10 años y sitios primarios parameníngeos o en las extremidades, indican un pronóstico precario.^55,⁵⁷ En el estudio IRS-IV, se estudiaron tres combinaciones de pares de fármacos por adelantado dentro de un intervalo terapéutico: ifosfamida/etopósido (IE), vincristina/melfalán (VM),⁵⁸ e ifosfamida/doxorrubicina (ID).⁵⁹ La supervivencia general para aquellos pacientes que recibieron tratamiento con IE y ID fue comparable (31% a 34%) y mejor que en aquellos que recibieron tratamiento con VM (22%).^58,⁵⁹ Aquellos pacientes con histología embrional y no más de dos puntos metastásicos, muestran tener significativamente un mejor pronóstico (supervivencia >47%) que otros pacientes con enfermedad metastásica.^55,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

COG-ARST0331 :⁶⁰ El ensayo de bajo riesgo sobre el rabdomiosarcoma embrional del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) incluye cuatro cursos iniciales de ciclofosfamida, utilizando una dosis tradicional moderada de 1,2 g/m², con vincristina y dactinomicina administrada cada tres semanas, seguida por radioterapia en la decimotercera semana en aquellos pacientes con tumores residuales microscópicos, locoregionales o macrocíticos. De forma subsiguiente, los pacientes reciben de 4 a 12 cursos de vincristina/dactinomicina dependiendo del estadio del tumor y el grupo clínico. El protocolo está diseñado para aumentar la eficacia del tratamiento mientras acorta la duración del tratamiento para un subconjunto de pacientes de bajo riesgo y reduciendo tanto la toxicidad aguda (mielosupresión) y la toxicidad a largo plazo (disfunción de la fertilidad).

COG-ARST0531 :⁶¹ El protocolo del COG sobre el rabdomiosarcoma de riesgo intermedio comparará la quimioterapia estándar VAC versus VAC alternando con vincristina e irinotecán (VI). La radioterapia comenzará en la cuarta semana conjuntamente con VI para determinar el beneficio potencial del control local temprano en este grupo de pacientes.

COG-ARST0431 :⁶² El ensayo de alto riesgo del COG, evaluará un régimen de tratamiento intensificado con vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida alternando con IE utilizando compresión de dosis a intervalos. El régimen incluye cursos de VI y VAC. También se evaluará la viabilidad y toxicidad de combinar VI con radioterapia.

El añadir inhibidores de la topoisomerasa-I, (topotecán o irinotecán) como cursos de tratamiento al régimen VAC: Topotecán e irinotecán ha mostrado una actividad antitumoral significativa en modelos de xenoinjerto de rabdomiosarcoma.⁶³ El IRSG ha demostrado que el topotecán en un fármaco activo contra el rabdomiosarcoma en pacientes sin tratamiento previo, particularmente aquellos con histología alveolar.⁶⁴ Las combinaciones de ciclofosfamida con topotecán mostraron un gran índice de actividad en pacientes con rabdomiosarcoma recurrente.⁶⁵ Ciclofosfamida y topotecán han producido respuestas significativas en pacientes recién diagnosticados con rabdomiosarcoma en estadio 4; la supervivencia subsiguiente no fue diferente a los regímenes previos.⁶⁶ El COG condujo un ensayo clínico aleatorio de VAC versus VAC alternado con VCR, topotecán y ciclofosfamida en pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.⁶⁷ Los resultados están pendientes. El COG también ha evaluado la combinación de irinotecán con VCR en niños que presentan rabdomiosarcoma metastásico (se excluye a los pacientes menores de 10 años con tumores embrionales).⁶⁸ El irinotecán como fármaco único, administrado en horario de exposición prolongada (la infusión diaria de una hora de irinotecán 5 días a la semana por dos semanas), ha mostrado tener una función antitumoral significativa en aquellos pacientes con infiltraciones graves de rabdomiosarcoma embrional y alveolar.^69,^70,

Quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre (SCR, por sus siglas en inglés): El SCR ha sido evaluado en un número limitado de pacientes con rabdomiosarcoma.^71,^72,^73,⁷⁴ Este enfoque de tratamiento, por lo general, emplea quimioterapia, radioterapia y manejo quirúrgico convencionales durante aproximadamente 6 meses para lograr reducción significativa en el volumen tumoral. A continuación los pacientes reciben uno o dos cursos de quimioterapia mieloablativa y posteriormente SCR. Los datos disponibles en la actualidad indican que el SCR no es beneficioso en la terapia del rabdomiosarcoma desfavorable, y sólo debe usarse como parte de un estudio clínico controlado.^74,^75,

Opciones de tratamiento del manejo de la radioterapia

La radioterapia es un método relativamente eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia. Los pacientes que han tenido resección tumoral completa (grupo I) de histología embrional se recuperan bien sin radioterapia,^44,⁴⁵ pero la radioterapia beneficia los tumores en el grupo I con histología alveolar o no diferenciada.⁷⁶ Una revisión de los ensayos europeos conducidos por el Grupo de Estudio Cooperativo Sobre el Sarcoma de Tejido Blando, llevado a cabo entre 1981 y 1998 y en el que se omitió la radioterapia en algunos pacientes del grupo II, mostró el beneficio de utilizar radioterapia como un componente del control tumoral local en todo el subconjunto de pacientes del grupo II (definido por la histología tumoral, tamaño del tumor y ubicación tumoral).⁷⁷ El fracaso local luego de la radioterapia constituye el tipo de recaída predominante en los pacientes con enfermedad de grupo III. La implicación de los ganglios linfáticos al momento del diagnóstico predice un riesgo más alto de fracaso local y distante en comparación con pacientes cuyos ganglios linfáticos son negativos.⁷⁸ Así como en el manejo quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para radioterapia dependen del sitio de la enfermedad primaria y del grado de la enfermedad después de la resección quirúrgica. Sobre los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, un informe dio cuenta de un control local excelente en 28 pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) y quimioterapia durante un período de cuatro años. Se necesitan más estudios, pero el uso de IMRT y quimioterapia en los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, podría resultar en efectos tardíos menos severos.^79,

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de un radiooncólogo, técnicos en radiación y enfermeras especializadas en el tratamiento de niños. El centro debería estar equipado con un acelerador lineal a la vez que con capacidad de administrar terapia de haz de electrón. Debería haber disponible una planificación computarizada del tratamiento con un sistema de planificación tridimensional. Técnicas de administración de radiación, específicamente al tumor evitando el tejido normal (por ejemplo, radiación conformal, radioterapia de intensidad modulada o terapia con haz de protón) deben ser tomadas en cuenta.⁸⁰

Opciones de tratamiento estándar

La dosis radioterapéutica depende primordialmente del grado de la enfermedad después de la resección quirúrgica primaria. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (grupo II) reciben radioterapia hasta aproximadamente en 4,100 cGy,^76,⁸¹ aunque dosis de 3,000-4,000 cGy pueden ser adecuadas para pacientes que reciben eficazmente quimioterapia de fármacos múltiples.⁸² Los pacientes de IRS-II con enfermedad residual macroscópica (grupo III) que recibieron de 4,000 cGy a más de 5,000 cGy tuvieron tasas de recidivas locales/regionales de más de 30%; las dosis más altas de radiación (>6,000 cGy) han estado relacionadas con grados inadmisibles de efectos tóxicos a largo plazo.^83,⁸⁴ Los pacientes del grupo III en la sección de tratamiento estándar IRS-IV recibieron 5,040 cGy.^85,^86,

El volumen tratado deberá determinarse dependiendo del grado tumoral al momento del diagnóstico antes de resección quirúrgica y antes de quimioterapia. Generalmente se usa un margen de 2 cm, incluyendo los ganglios clínicamente afectados.⁷⁶ Mientras que el volumen irradiado puede modificarse basado en normas de tolerancia del tejido normal, la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación deberá recibir tratamiento con dosis totales.

En general, la sincronización de radioterapia permite la administración de quimioterapia 2 a 3 meses antes de la iniciación de radioterapia, con la excepción de pacientes con enfermedad parameníngea y con pruebas de extensión de la meninge, para quienes la radioterapia generalmente se inicia tan pronto como sea posible.^45,⁸⁷ Generalmente, se administra radioterapia durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 180 cGy por día durante los 28 días de tratamiento), durante las cuales por lo general se modifica la quimioterapia para evitar el fármaco radiosensibilizador dactinomicina.

El IRSG llevó a cabo un estudio aleatorio dentro del protocolo IRS-IV que mostró que el aplicar radioterapia dos veces al día con 6 u 8 horas de diferencia con dosis de 110 cGy (horario hiperfraccionado) cinco veces al día, era posible, pero difícil de lograr con niños pequeños que requieren ser sedados dos veces al día. Los pacientes con tumores residuales masivos localizados fueron seleccionados de manera aleatoria para recibir radioterapia convencional de 5,040 cGy versus 5,940 cGy administrado mediante el horario hiperfraccionado de dos veces al día. No se ha demostrado ventaja alguna en términos de control local.⁸⁸ Por tanto, la radioterapia convencional permanece como el estándar en el tratamiento de pacientes con rabdomiosarcoma y macroenfermedad residual.^29,

Entre las modificaciones radioterapéuticas para sitios primarios específicos recomendadas para pacientes de IRS-IV se encuentran las siguientes:^85,^86,

Para pacientes con tumores orbitarios, deberán tomarse precauciones limitar la dosis al lente, la córnea, la glándula lagrimal y el quiasma óptico.

Los pacientes que presentan tumor primario en la vejiga/próstata con una masa pelviana grande que resulta de distensión vesical por obstrucción de salidas reciben tratamiento a un volumen definido mediante estudios clínicos por imágenes después de quimioterapia inicial.

En las jóvenes con genitourinarios primarios, se debe proteger y si es posible mover los ovarios cuando reciban radiación a la pelvis o abdomen inferior.

Los pacientes con enfermedad parameníngea con extensión intracraneal contiguo al tumor primario o erosión ósea o parálisis del nervio craneal, no requieren irradiación cerebral total o terapia intratecal, a menos que existan células tumorales presentes en el LCR al momento del diagnóstico.⁸⁷ Deben recibir radiación en el lugar del tumor primario original con un margen de 2 cm que incluye la meninge adyacente al tumor primario ⁸⁹ y la región de extensión intracraneal, también con un margen de 2 cm, si hay presencia. Los pacientes con extensión intracraneal deberán comenzar a recibir radioterapia antes de dos semanas una vez dado el diagnóstico.^89,

A pesar de que estos casos son poco comunes, cuando los niños presentan tumores en el líquido cefalorraquídeo, presentan pruebas de enfermedad difusa de la meninges, o tienen múltiple metástasis cerebral intraparenquimal de un tumor primario distante, se tratan con irradiación cerebral total además de radioterapia y quimioterapia para el tumor primario. También se puede administrar irradiación a la espina dorsal en coordinación con otras terapias y bajo la discreción del investigador o médico a cargo.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

La braquiterapia que emplea ya sea implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que está en investigación clínica y se ha empleado en niños con rabdomiosarcoma, especialmente aquellos con tumores primarios vaginales o de vulva.^90,^91,^92,⁹³ En un estudio pequeño, de una sola institución, este enfoque de tratamiento se asoció con una tasa alta de supervivencia (85%) y con la retención de una vagina funcional en la mayoría de las pacientes.^91, Otros sitios especialmente la cabeza y el cuello, han sido tratados con braquiterapia.⁹⁴ Los pacientes con enfermedad inicial del grupo Clínico III que luego tienen enfermedad residual después de la quimioterapia con o sin cirugía retrasada tienen la posibilidad de lograr control local con radiación en dosis de 4,000 cGy o más.^95,

En el estudio IRS V, se esta evaluando el papel que desempeña la cirugía de segunda exploración después de la quimioterapia de inducción, para determinar el impacto de dicha cirugía en el riesgo de recaída local y la capacidad de reducir la dosis de la radioterapia posoperatoria. Este estudio aplica a aquellos pacientes no metastásicos del grupo III que participan en el ensayo de riesgo intermedio (sitios no favorables, grupo III).

¹ Rao BN, Etcubanas EE, Green AA: Present-day concepts in the management of sarcomas in children. Cancer Invest 7 (4): 349-56, 1989.

² Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Surgical lessons from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) pertaining to extremity tumors. World J Surg 12 (5): 676-84, 1988.

³ Lawrence W Jr, Neifeld JP: Soft tissue sarcomas. Curr Probl Surg 26 (11): 753-827, 1989.

⁴ Hays DM, Lawrence W Jr, Wharam M, et al.: Primary reexcision for patients with 'microscopic residual' tumor following initial excision of sarcomas of trunk and extremity sites. J Pediatr Surg 24 (1): 5-10, 1989.

⁵ Wharam MD, Beltangady MS, Heyn RM, et al.: Pediatric orofacial and laryngopharyngeal rhabdomyosarcoma. An Intergroup Rhabdomyosarcoma Study report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113 (11): 1225-7, 1987.

⁶ Pappo AS, Meza JL, Donaldson SS, et al.: Treatment of localized nonorbital, nonparameningeal head and neck rhabdomyosarcoma: lessons learned from intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV. J Clin Oncol 21 (4): 638-45, 2003.

⁷ Raney RB, Anderson JR, Kollath J, et al.: Late effects of therapy in 94 patients with localized rhabdomyosarcoma of the orbit: Report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-III, 1984-1991. Med Pediatr Oncol 34 (6): 413-20, 2000.

⁸ Hawkins DS, Anderson JR, Paidas CN, et al.: Improved outcome for patients with middle ear rhabdomyosarcoma: a children's oncology group study. J Clin Oncol 19 (12): 3073-9, 2001.

⁹ Meazza C, Ferrari A, Casanova M, et al.: Evolving treatment strategies for parameningeal rhabdomyosarcoma: the experience of the Istituto Nazionale Tumori of Milan. Head Neck 27 (1): 49-57, 2005.

¹⁰ Wharam M, Beltangady M, Hays D, et al.: Localized orbital rhabdomyosarcoma. An interim report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee. Ophthalmology 94 (3): 251-4, 1987.

¹¹ Oberlin O, Rey A, Anderson J, et al.: Treatment of orbital rhabdomyosarcoma: survival and late effects of treatment--results of an international workshop. J Clin Oncol 19 (1): 197-204, 2001.

¹² Mannor GE, Rose GE, Plowman PN, et al.: Multidisciplinary management of refractory orbital rhabdomyosarcoma. Ophthalmology 104 (7): 1198-201, 1997.

¹³ Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 60 (4): 910-5, 1987.

¹⁴ Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, et al.: Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 18 (6): 466-71, 1990.

¹⁵ Andrassy RJ, Corpron CA, Hays D, et al.: Extremity sarcomas: an analysis of prognostic factors from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study III. J Pediatr Surg 31 (1): 191-6, 1996.

¹⁶ Neville HL, Andrassy RJ, Lobe TE, et al.: Preoperative staging, prognostic factors, and outcome for extremity rhabdomyosarcoma: a preliminary report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV (1991-1997). J Pediatr Surg 35 (2): 317-21, 2000.

¹⁷ Neville HL, Andrassy RJ, Lally KP, et al.: Lymphatic mapping with sentinel node biopsy in pediatric patients. J Pediatr Surg 35 (6): 961-4, 2000.

¹⁸ Neville HL, Raney RB, Andrassy RJ, et al.: Multidisciplinary management of pediatric soft-tissue sarcoma. Oncology (Huntingt) 14 (10): 1471-81; discussion 1482-6, 1489-90, 2000.

¹⁹ Saenz NC, Ghavimi F, Gerald W, et al.: Chest wall rhabdomyosarcoma. Cancer 80 (8): 1513-7, 1997.

²⁰ Beech TR, Moss RL, Anderson JA, et al.: What comprises appropriate therapy for children/adolescents with rhabdomyosarcoma arising in the abdominal wall? A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Pediatr Surg 34 (5): 668-71, 1999.

²¹ Cecchetto G, Bisogno G, Treuner J, et al.: Role of surgery for nonmetastatic abdominal rhabdomyosarcomas: a report from the Italian and German Soft Tissue Cooperative Groups Studies. Cancer 97 (8): 1974-80, 2003.

²² Raney RB, Stoner JA, Walterhouse DO, et al.: Results of treatment of fifty-six patients with localized retroperitoneal and pelvic rhabdomyosarcoma: a report from The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV, 1991-1997. Pediatr Blood Cancer 42 (7): 618-25, 2004.

²³ Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al.: Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdomyosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through 1997. J Pediatr Surg 38 (3): 347-53, 2003.

²⁴ Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.

²⁵ Stewart RJ, Martelli H, Oberlin O, et al.: Treatment of children with nonmetastatic paratesticular rhabdomyosarcoma: results of the Malignant Mesenchymal Tumors studies (MMT 84 and MMT 89) of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (5): 793-8, 2003.

²⁶ Ferrari A, Bisogno G, Casanova M, et al.: Paratesticular rhabdomyosarcoma: report from the Italian and German Cooperative Group. J Clin Oncol 20 (2): 449-55, 2002.

²⁷ Ferrari A, Casanova M, Massimino M, et al.: The management of paratesticular rhabdomyosarcoma: a single institutional experience with 44 consecutive children. J Urol 159 (3): 1031-4, 1998.

²⁸ Wiener ES, Lawrence W, Hays D, et al.: Retroperitoneal node biopsy in paratesticular rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 29 (2): 171-7; discussion 178, 1994.

²⁹ Crist WM, Anderson JR, Meza JL, et al.: Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 19 (12): 3091-102, 2001.

³⁰ Wiener ES, Anderson JR, Ojimba JI, et al.: Controversies in the management of paratesticular rhabdomyosarcoma: is staging retroperitoneal lymph node dissection necessary for adolescents with resected paratesticular rhabdomyosarcoma? Semin Pediatr Surg 10 (3): 146-52, 2001.

³¹ Hays DM, Raney RB, Wharam MD, et al.: Children with vesical rhabdomyosarcoma (RMS) treated by partial cystectomy with neoadjuvant or adjuvant chemotherapy, with or without radiotherapy. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) Committee. J Pediatr Hematol Oncol 17 (1): 46-52, 1995.

³² Lobe TE, Wiener E, Andrassy RJ, et al.: The argument for conservative, delayed surgery in the management of prostatic rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 31 (8): 1084-7, 1996.

³³ Pappo AS, Shapiro DN, Crist WM, et al.: Biology and therapy of pediatric rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 13 (8): 2123-39, 1995.

³⁴ Raney RB Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Primary chemotherapy with or without radiation therapy and/or surgery for children with localized sarcoma of the bladder, prostate, vagina, uterus, and cervix. A comparison of the results in Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I and II. Cancer 66 (10): 2072-81, 1990.

³⁵ Rodary C, Flamant F, Treuner J, et al.: Bladder salvage in 109 non-metastatic bladder and/or prostate rhabdomyosarcoma (RMS): a report from the International SIOP RMS workshop. [Abstract] Med Pediatr Oncol 18 (5): A-149, 405, 1990.

³⁶ Heyn R, Newton WA, Raney RB, et al.: Preservation of the bladder in patients with rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 69-75, 1997.

³⁷ Arndt C, Rodeberg D, Breitfeld PP, et al.: Does bladder preservation (as a surgical principle) lead to retaining bladder function in bladder/prostate rhabdomyosarcoma? Results from intergroup rhabdomyosarcoma study iv. J Urol 171 (6 Pt 1): 2396-403, 2004.

³⁸ Ortega JA, Rowland J, Monforte H, et al.: Presence of well-differentiated rhabdomyoblasts at the end of therapy for pelvic rhabdomyosarcoma: implications for the outcome. J Pediatr Hematol Oncol 22 (2): 106-11, 2000 Mar-Apr.

³⁹ Arndt CA, Donaldson SS, Anderson JR, et al.: What constitutes optimal therapy for patients with rhabdomyosarcoma of the female genital tract? Cancer 91 (12): 2454-68, 2001.

⁴⁰ Raney RB, Anderson JR, Andrassy RJ, et al.: Soft-tissue sarcomas of the diaphragm: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group from 1972 to 1997. J Pediatr Hematol Oncol 22 (6): 510-4, 2000 Nov-Dec.

⁴¹ Kato MA, Flamant F, Terrier-Lacombe MJ, et al.: Rhabdomyosarcoma of the larynx in children: a series of five patients treated in the Institut Gustave Roussy (Villejuif, France). Med Pediatr Oncol 19 (2): 110-4, 1991.

⁴² La Quaglia MP: The surgical management of metastases in pediatric cancer. Semin Pediatr Surg 2 (1): 75-82, 1993.

⁴³ Mandell LR: Ongoing progress in the treatment of childhood rhabdomyosarcoma. Oncology (Huntingt) 7 (1): 71-83; discussion 84-6, 89-90, 1993.

⁴⁴ Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 61 (2): 209-20, 1988.

⁴⁵ Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.

⁴⁶ Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.

⁴⁷ Wharam MD, Anderson JR, Laurie F, et al.: Failure-free survival for orbit rhabdomyosarcoma patients on intergroup rhabdomyosarcoma study IV (IRS-IV) is improved compared to IRS-III. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 16: A1864, 518a, 1997.

⁴⁸ Otten J, Flamant F, Rodary C, et al.: Treatment of rhabdomyosarcoma and other malignant mesenchymal tumours of childhood with ifosfamide + vincristine + dactinomycin (IVA) as front-line therapy (a SIOP study). Cancer Chemother Pharmacol 24 (Suppl 1): S30, 1989.

⁴⁹ Pappo AS, Etcubanas E, Santana VM, et al.: A phase II trial of ifosfamide in previously untreated children and adolescents with unresectable rhabdomyosarcoma. Cancer 71 (6): 2119-25, 1993.

⁵⁰ Magrath I, Sandlund J, Raynor A, et al.: A phase II study of ifosfamide in the treatment of recurrent sarcomas in young people. Cancer Chemother Pharmacol 18 (Suppl 2): S25-8, 1986.

⁵¹ Arndt C, Tefft M, Gehan E, et al.: A feasibility, toxicity, and early response study of etoposide, ifosfamide, and vincristine for the treatment of children with rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) IV pilot study. J Pediatr Hematol Oncol 19 (2): 124-9, 1997 Mar-Apr.

⁵² Miser JS, Kinsella TJ, Triche TJ, et al.: Ifosfamide with mesna uroprotection and etoposide: an effective regimen in the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of children and young adults. J Clin Oncol 5 (8): 1191-8, 1987.

⁵³ Baker KS, Anderson JR, Link MP, et al.: Benefit of intensified therapy for patients with local or regional embryonal rhabdomyosarcoma: results from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 18 (12): 2427-34, 2000.

⁵⁴ Spunt SL, Smith LM, Ruymann FB, et al.: Cyclophosphamide dose intensification during induction therapy for intermediate-risk pediatric rhabdomyosarcoma is feasible but does not improve outcome: a report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. Clin Cancer Res 10 (18 Pt 1): 6072-9, 2004.

⁵⁵ Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.

⁵⁶ Koscielniak E, Rodary C, Flamant F, et al.: Metastatic rhabdomyosarcoma and histologically similar tumors in childhood: a retrospective European multi-center analysis. Med Pediatr Oncol 20 (3): 209-14, 1992.

⁵⁷ Carli M, Colombatti R, Oberlin O, et al.: European intergroup studies (MMT4-89 and MMT4-91) on childhood metastatic rhabdomyosarcoma: final results and analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 22 (23): 4787-94, 2004.

⁵⁸ Breitfeld PP, Lyden E, Raney RB, et al.: Ifosfamide and etoposide are superior to vincristine and melphalan for pediatric metastatic rhabdomyosarcoma when administered with irradiation and combination chemotherapy: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 225-33, 2001.

⁵⁹ Sandler E, Lyden E, Ruymann F, et al.: Efficacy of ifosfamide and doxorubicin given as a phase II "window" in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Med Pediatr Oncol 37 (5): 442-8, 2001.

⁶⁰ Walterhouse DO, Children's Oncology Group: Phase III Study of Vincristine, Dactinomycin, and Cyclophosphamide With or Without Radiotherapy in Patients With Newly Diagnosed Low-Risk Rhabdomyosarcoma, COG-ARST0331, Clinical trial, Active.

⁶¹ Hawkins D, Children's Oncology Group: Phase III Randomized Study of Vincristine, Dactinomycin, and Cyclophosphamide (VAC) Versus VAC Alternating With Vincristine and Irinotecan Hydrochloride in Combination With Radiotherapy in Patients With Newly Diagnosed, Intermediate-Risk Rhabdomyosarcoma, COG-ARST0531, Clinical trial, Active.

⁶² Weigel B, Children's Oncology Group: Phase III Study of High-Dose Combination Chemotherapy Comprising Vincristine, Irinotecan Hydrochloride, Ifosfamide, Etoposide, Doxorubicin Hydrochloride, Cyclophosphamide, and Dactinomycin and Radiotherapy in Patients With Newly Diagnosed, High-Risk, Metastatic Rhabdomyosarcoma or Ectomesenchymoma, COG-ARST0431, Clinical trial, Active.

⁶³ Houghton PJ, Cheshire PJ, Myers L, et al.: Evaluation of 9-dimethylaminomethyl-10-hydroxycamptothecin against xenografts derived from adult and childhood solid tumors. Cancer Chemother Pharmacol 31 (3): 229-39, 1992.

⁶⁴ Pappo AS, Lyden E, Breneman J, et al.: Up-front window trial of topotecan in previously untreated children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma: an intergroup rhabdomyosarcoma study. J Clin Oncol 19 (1): 213-9, 2001.

⁶⁵ Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.

⁶⁶ Walterhouse DO, Lyden ER, Breitfeld PP, et al.: Efficacy of topotecan and cyclophosphamide given in a phase II window trial in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (8): 1398-403, 2004.

⁶⁷ Arndt CA S, Children's Oncology Group: Phase III Randomized Study of Vincristine, Dactinomycin, and Cyclophosphamide (VAC) Versus VAC Alternating With Vincristine, Topotecan, and Cyclophosphamide in Patients With Intermediate-Risk, Previously Untreated Rhabdomyosarcoma, COG-D9803, Clinical trial, Closed.

⁶⁸ Pappo AS, Children's Oncology Group: Phase II Upfront Window Study of Irinotecan and Vincristine Followed By Multiagent Continuation Therapy and Radiotherapy in Patients With Newly Diagnosed Stage IV/Clinical Group IV Rhabdomyosarcoma, COG-D9802, Clinical trial, Closed.

⁶⁹ Cosetti M, Wexler LH, Calleja E, et al.: Irinotecan for pediatric solid tumors: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Pediatr Hematol Oncol 24 (2): 101-5, 2002.

⁷⁰ Furman WL, Stewart CF, Poquette CA, et al.: Direct translation of a protracted irinotecan schedule from a xenograft model to a phase I trial in children. J Clin Oncol 17 (6): 1815-24, 1999.

⁷¹ Koscielniak E, Klingebiel TH, Peters C, et al.: Do patients with metastatic and recurrent rhabdomyosarcoma benefit from high-dose therapy with hematopoietic rescue? Report of the German/Austrian Pediatric Bone Marrow Transplantation Group. Bone Marrow Transplant 19 (3): 227-31, 1997.

⁷² Horowitz ME, Kinsella TJ, Wexler LH, et al.: Total-body irradiation and autologous bone marrow transplant in the treatment of high-risk Ewing's sarcoma and rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 11 (10): 1911-8, 1993.

⁷³ Boulad F, Kernan NA, LaQuaglia MP, et al.: High-dose induction chemoradiotherapy followed by autologous bone marrow transplantation as consolidation therapy in rhabdomyosarcoma, extraosseous Ewing's sarcoma, and undifferentiated sarcoma. J Clin Oncol 16 (5): 1697-706, 1998.

⁷⁴ Carli M, Colombatti R, Oberlin O, et al.: High-dose melphalan with autologous stem-cell rescue in metastatic rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 17 (9): 2796-803, 1999.

⁷⁵ Weigel BJ, Breitfeld PP, Hawkins D, et al.: Role of high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue in the treatment of metastatic or recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (5): 272-6, 2001 Jun-Jul.

⁷⁶ Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al.: Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 17 (11): 3468-75, 1999.

⁷⁷ Schuck A, Mattke AC, Schmidt B, et al.: Group II rhabdomyosarcoma and rhabdomyosarcomalike tumors: is radiotherapy necessary? J Clin Oncol 22 (1): 143-9, 2004.

⁷⁸ Wharam MD, Meza J, Anderson J, et al.: Failure pattern and factors predictive of local failure in rhabdomyosarcoma: a report of group III patients on the third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 22 (10): 1902-8, 2004.

⁷⁹ Wolden SL, Wexler LH, Kraus DH, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (5): 1432-8, 2005.

⁸⁰ Hug EB, Adams J, Fitzek M, et al.: Fractionated, three-dimensional, planning-assisted proton-radiation therapy for orbital rhabdomyosarcoma: a novel technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (4): 979-84, 2000.

⁸¹ Raney R, Hays D, Tefft M, et al.: Rhabdomyosarcoma and the undifferentiated sarcomas. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1989, pp 635-658.

⁸² Mandell L, Ghavimi F, Peretz T, et al.: Radiocurability of microscopic disease in childhood rhabdomyosarcoma with radiation doses less than 4,000 cGy. J Clin Oncol 8 (9): 1536-42, 1990.

⁸³ Heyn R, Ragab A, Raney RB Jr, et al.: Late effects of therapy in orbital rhabdomyosarcoma in children. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 57 (9): 1738-43, 1986.

⁸⁴ Tefft M, Lattin PB, Jereb B, et al.: Acute and late effects on normal tissues following combined chemo- and radiotherapy for childhood rhabdomyosarcoma and Ewing's sarcoma. Cancer 37 (2 Suppl): 1201-17, 1976.

⁸⁵ Donaldson SS, Asmar L, Breneman J, et al.: Hyperfractionated radiation in children with rhabdomyosarcoma--results of an Intergroup Rhabdomyosarcoma Pilot Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 903-11, 1995.

⁸⁶ Maurer HM, Soft Tissue Sarcoma Committee: IRS Study IV: Phase III Comparison of VM (VCR/L-PAM) vs IE (IFF/VP-16) vs ID (IFF/DOX) in Patients with Stage 4 Rhabdomyosarcoma, IRS-IV-STAGE/GROUP-4, Clinical trial, Closed.

⁸⁷ Raney RB, Meza J, Anderson JR, et al.: Treatment of children and adolescents with localized parameningeal sarcoma: experience of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group protocols IRS-II through -IV, 1978-1997. Med Pediatr Oncol 38 (1): 22-32, 2002.

⁸⁸ Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.

⁸⁹ Michalski JM, Meza J, Breneman JC, et al.: Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapy for localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (4): 1027-38, 2004.

⁹⁰ Curran WJ Jr, Littman P, Raney RB: Interstitial radiation therapy in the treatment of childhood soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 (1): 169-74, 1988.

⁹¹ Flamant F, Gerbaulet A, Nihoul-Fekete C, et al.: Long-term sequelae of conservative treatment by surgery, brachytherapy, and chemotherapy for vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children. J Clin Oncol 8 (11): 1847-53, 1990.

⁹² Flamant F, Chassagne D, Cosset JM, et al.: Embryonal rhabdomyosarcoma of the vagina in children: conservative treatment with curietherapy and chemotherapy. Eur J Cancer 15 (4): 527-32, 1979.

⁹³ Nag S, Shasha D, Janjan N, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1033-43, 2001.

⁹⁴ Nag S, Fernandes PS, Martinez-Monge R, et al.: Use of brachytherapy to preserve function in children with soft-tissue sarcomas. Oncology (Huntingt) 13 (3): 361-69; discussion 369-70, 373-4, 1999.

⁹⁵ Regine WF, Fontanesi J, Kumar P, et al.: Local tumor control in rhabdomyosarcoma following low-dose irradiation: comparison of group II and select group III patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (3): 485-91, 1995.

Rabdomiosarcoma infantil recurrente

Aunque un paciente con rabdomiosarcoma recidivante o evolutivo a veces puede lograr una remisión completa con terapia secundaria, el pronóstico a largo plazo es reservado en la mayoría de pacientes.^1,² El pronóstico es más favorable (tasas de supervivencia a cinco años de 50% a 70%) en niños que inicialmente presentaron enfermedad en estadio I o grupo I e histología embrional y cuya recurrencia es local o regional.^1,² El pequeño número de niños con histología botrioide con recaída, tienen un pronóstico favorable similar.^1, La mayoría de los niños con recaídas, tienen un pronóstico extremadamente precario.^1, La selección de tratamiento adicional depende de varios factores, incluyendo el sitio de la recidiva y el tratamiento previo, así como también las consideraciones individuales de cada paciente. La combinación de ifosfamida/etopósido tiene una actividad considerable en el tratamiento de niños con rabdomiosarcoma recidivante en que no fueron tratados anteriormente con estos fármacos.³ Otros regímenes que han demostrado acción contra el rabdomiosarcoma recurrente incluye la combinación de dos fármacos carboplatino con etopósido ^4, y la combinación de tres fármacos ifosfamida con carboplatino y etopósido.^5,⁶ La combinación de ciclofosfamida junto con topotecán ha mostrado ser activa en pacientes con enfermedad recurrente o refractaria.⁷ La quimioterapia intensiva seguida de una reinfusión autóloga de la médula ósea también está en investigación para los pacientes con rabdomiosarcoma recidivante, aunque la revisión de la data publicada no determinó un beneficio significativo en pacientes que participaron en este enfoque sobre tratamiento de salvamento.⁸ Sobre la base de los datos provenientes del Grupo de Estudio Intergrupal del Rabdomiosarcoma.¹ El Grupo Oncológico Infantil investiga en la actualidad un enfoque con base en el riesgo del tratamiento de rescate para pacientes de rabdomiosarcoma que han tenido su primera recaída o cuya enfermedad continúa en aumento. Los pacientes con recaídas que tienen un pronóstico favorable recibirán doxorrubicina/ciclofosfamida alternando con ifosfamida/etopósido. Aquellos pacientes con pronóstico precario y enfermedad medible, ingresarían a un estudio aleatorio con un programa de dos administraciones de irinotecán (5 veces por día durante una semana vs. 5 veces por día durante 2 semanas) en combinación con vincristina precedería el tratamiento con doxorrubicina/ciclofosfamida alternando con ifosfamida/etopósido. Los pacientes con pronóstico precario sin enfermedad medible, recibirían doxorrubicina/ciclofosfamida más un fármaco terapéutico en investigación alternando con ifosfamida/etopósido. Nuevos fármacos que están en evaluación clínica en pruebas de fase I y fase II deberán ser considerados para el tratamiento de estos pacientes. El rabdomiosarcoma recurrente ha mostrado responder a la vinorelbina como fármaco terapéutico único ⁹ combinación de vinorelbina y ciclofosfamida de baja dosis,¹⁰ e irinotecán.^11,

¹ Pappo AS, Anderson JR, Crist WM, et al.: Survival after relapse in children and adolescents with rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Clin Oncol 17 (11): 3487-93, 1999.

² Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A, et al.: Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 104 (1): 183-90, 2005.

³ Miser JS, Kinsella TJ, Triche TJ, et al.: Ifosfamide with mesna uroprotection and etoposide: an effective regimen in the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of children and young adults. J Clin Oncol 5 (8): 1191-8, 1987.

⁴ Klingebiel T, Pertl U, Hess CF, et al.: Treatment of children with relapsed soft tissue sarcoma: report of the German CESS/CWS REZ 91 trial. Med Pediatr Oncol 30 (5): 269-75, 1998.

⁵ Kung FH, Desai SJ, Dickerman JD, et al.: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE) for recurrent malignant solid tumors of childhood: a Pediatric Oncology Group Phase I/II study. J Pediatr Hematol Oncol 17 (3): 265-9, 1995.

⁶ Van Winkle P, Angiolillo A, Krailo M, et al.: Ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE) reinduction chemotherapy in a large cohort of children and adolescents with recurrent/refractory sarcoma: the Children's Cancer Group (CCG) experience. Pediatr Blood Cancer 44 (4): 338-47, 2005.

⁷ Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.

⁸ Weigel BJ, Breitfeld PP, Hawkins D, et al.: Role of high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue in the treatment of metastatic or recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (5): 272-6, 2001 Jun-Jul.

⁹ Casanova M, Ferrari A, Spreafico F, et al.: Vinorelbine in previously treated advanced childhood sarcomas: evidence of activity in rhabdomyosarcoma. Cancer 94 (12): 3263-8, 2002.

¹⁰ Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Vinorelbine and low-dose cyclophosphamide in the treatment of pediatric sarcomas: pilot study for the upcoming European Rhabdomyosarcoma Protocol. Cancer 101 (7): 1664-71, 2004.

¹¹ Cosetti M, Wexler LH, Calleja E, et al.: Irinotecan for pediatric solid tumors: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Pediatr Hematol Oncol 24 (2): 101-5, 2002.

Modificaciones a este sumario (08/17/2006)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Rabdomiosarcoma infantil (estadios 1 a 4) sin tratamiento previo

Se añadió texto sobre tres ensayos clínicos del Grupo de Oncología Infantil para el rabdomiosarcoma de riesgo bajo, intermedio y alto.

Se revisó el texto sobre una revisión de ensayos europeos que mostraron el beneficio de utilizar radioterapia como un componente del control tumoral local en subconjuntos de pacientes del grupo II.

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)
Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico
Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo
Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

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2006-08-17

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