Retinoblastoma

Summary Type: Treatment
Summary Audience: Health professionals
Summary Language: Spanish
Summary Description: Resumen de información revisada por expertos acerca del tratamiento del retinoblastoma en niños.


Retinoblastoma

Información general

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del retinoblastoma.

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a las más recientes investigaciones y descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo Editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.1 En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollarse meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco común en la niñez que aparece en la retina y representa alrededor del 3% de los cánceres que surgen entre los niños menores de 15 años.2 Se estima que la incidencia anual del retinoblastoma es de alrededor de cuatro casos por cada millón de niños. Aunque puede presentarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia en preescolares, por lo general antes de los 2 años. Noventa y cinco por ciento de los casos son diagnosticados antes de la edad de los 5 años. El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral (25%). El retinoblastoma se limita generalmente al ojo y, como resultado, más de 90% de los niños con retinoblastoma se curan. La dificultad actual para los que tratan el retinoblastoma es evitar la ceguera y otros trastornos serios del tratamiento que reducen el período de vida o la calidad de la supervivencia.

El retinoblastoma es un tumor que se presenta como línea germinal (40%) o esporádico (60%). La enfermedad germinolineal comprende aquellos pacientes con un historial familiar con individuos positivos a esta enfermedad (enfermedad hereditaria) y aquellos pacientes que han sufrido una nueva mutación en la línea germinal al momento de la concepción. El locus genético responsable por la predisposición al retinoblastoma se encuentra dentro de la banda q14 del cromosoma 13.

El retinoblastoma germinolineal podría manifestarse como enfermedad unilateral o bilateral. Generalmente la enfermedad unilateral es esporádica o no germinolineal, mientras que todos los niños con enfermedad bilateral padecen el tipo germinolineal de la enfermedad. Los tumores germinolineal tienden a presentarse a una edad más temprana que los tumores esporádicos. Los tumores unilaterales en niños pequeños tienen más probabilidad de tener mutaciones germinolineal, mientras que los niños mayores tienen mayor probabilidad de tener tumores esporádicos.3 Los tumores unilaterales en los niños más jóvenes, presentan menos anomalías genéticas que los niños mayores.4 Los niños que padecen del tipo germinolineal (historia familiar positiva o retinoblastoma bilateral o ambos, o mutaciones en el gen RB) que tienen un examen normal en al menos uno de los ojos al momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados con frecuencia en busca de la aparición de nuevos tumores de retinoblastomas. Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4 meses por al menos 28 meses.5 Después del tratamiento, los pacientes requieren de una vigilancia cuidadosa hasta cumplir los 7 años.6

La consejería de tipo genético debe ser una parte integral de la terapia del paciente con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral. Sin embargo, este tipo de consejería no siempre es específica. Aquellas familias con retinoblastoma podrían tener un precursor con mutagenesidad embriónica que causa mosaiquismo genético de gametos.7 Una proporción significante (10%-18%) de niños con retinoblastoma tiene mosaiquismo genético somático,8,9, logrando hacer el historial genético algo más complejo y contribuir a la dificultad de la consejería genética.

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que consiste en retinoblastoma germinolineal unilateral o bilateral asociado a un tumor neuroblástico intracraneal. Se ha observado que entre el 5% y el 15% de los niños ya sea con retinoblastoma familiar, multifocal, o bilateral podrían desarrollar de igual manera, un tumor neuroblástico intracraneal.10 Los niños con retinoblastoma germinolineal, tienen particularmente una alta incidencia de retinoblastoma trilateral, el cual es casi siempre mortal.11 También se ha descubierto que los pacientes que son asintomáticos al momento de ser diagnosticado con tumor intracraneal, gozan de una mejor supervivencia en sentido general, que aquellos pacientes sintomáticos.10 Los exámenes de detección mediante neuroimagenología podrían mejorar la tasa de curación. Se ha recomendado que a los niños con retinoblastoma germinolineal se les practique un examen de detección en el que se utilice resonancia magnética de imaginería cada seis meses después de hacerse el diagnóstico y luego durante los siguientes cuatro años, ya que estos tumores no suelen presentarse después de los 5 años.11 La costumbre actual de utilizar la quimioterapia para reducir la extensión del tumor intraocular en casos de enfermedad bilateral puede evitar el desarrollo de los tumores pineales.12

Los pacientes con retinoblastoma germinolineal, tienen una marcada frecuencia en el aumento de neoplasmas de malignidades secundarias (SMN, por sus siglas en inglés).13 La incidencia cumulativa es de alrededor de un 26% (± 10%) dentro de los pacientes no irradiados y 58% (± 10%) en los pacientes irradiados por 50 años después de un diagnóstico de retinoblastoma. A una tasa de alrededor del 1% por año.14 La mayoría de los SMN en cánceres fueron osteosarcomas, sarcomas de tejido blando, o melanomas. Sin embargo, un marcado aumento en la mortalidad debido a cánceres del pulmón, vejiga, y otros cánceres epiteliales, se presentan en pacientes con retinoblastoma de la línea germinal a los que no se le administró radiación. El uso del tabaco está relacionado con estos cánceres en esta población particularmente susceptible.15 El efecto carcinogénico de la radiación aumenta con la dosis. En los pacientes irradiados, dos tercios de los cánceres secundarios ocurren dentro del tejido irradiado y un tercio fuera del campo de radiación.14 El riesgo de SMN en el campo de radiación depende grandemente de la edad del paciente al momento de aplicar radiación de haz externo. Este riesgo podría ser menor en aquellos pacientes mayores de 12 meses.6,16

Un estudio en el Reino Unido que dio seguimiento a pacientes tratados con altas dosis de radioterapia desde 1873 al 1950 encontró que entre 144 supervivientes, 58 cánceres subsiguientes se desarrollaron entre los 25 y los 84 años de edad, alcanzando una incidencia cumulativa de cáncer del 68,8%. Es de notar, que solo 8 de dichos cánceres fueron óseos o de tejido blando, los más comunes fueron los epiteliales donde la supervivencia fue bastante precaria.15,

La supervivencia a partir de segundos cánceres es ciertamente subóptima y varía ampliamente a través de los estudios.15,17,18,19 Sin embargo, con los avances terapéuticos, resulta esencial que todos los segundos cánceres sean tratados con intención curativa.20 Aquellos que sobreviven a un SMN, corren un mayor riesgo de desarrollar malignidades secundarias adicionales, a una tasa de alrededor del 2% por año.21 No existe un aumento claro en las malignidades secundarias en aquellos pacientes con retinoblastoma esporádico más allá del relacionado con el tratamiento.14,19,

Todos los hermanos de pacientes con retinoblastoma deberán ser examinados, y algunos estudios indican que el análisis de polimorfismo del ADN podría emplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se justifica que estén en estrecha observación. A veces se observan anomalías citogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del cromosoma 13).22 Está creándose en algunos centros el servicio clínico de laboratorio que realiza pruebas genéticas de parientes de pacientes con retinoblastoma para determinar el riesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. A pesar de encontrarse confinado a la investigación, la secuencia exón a exón del gen RB1 demuestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con retinoblastoma.23,24 Aunque un resultado positivo confirma su susceptibilidad con la tecnología actual, un resultado negativo no puede descartarla de forma absoluta.

El tipo de tratamiento requerido depende tanto del grado de la enfermedad dentro del ojo, como de si la enfermedad se ha diseminado más allá del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo.25 No se indican las biopsias rutinarias de médula ósea y punciones lumbares, excepto cuando existe un alto grado de suspicacia de que el tumor se halla extendido más allá del globo ocular.26,27 Un ejemplo sería aquellos pacientes con un recuento completo anómalo (CBC, por sus siglas en inglés) o aquellos que en un, en un examen patológico del espécimen enucleado, presentan tumores que se extienden más allá de la lámina cribosa.

La mayoría de los pacientes con retinoblastoma presenta enfermedad extensa dentro del ojo al momento del diagnóstico, con tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina, tumores múltiples que afectan difusamente la retina, o impregnación obvia del humor vítreo.28 La meta de la terapia tiene tres propósitos: erradicar la enfermedad, preservar la visión en la medida de lo posible y disminuir el riesgo de secuela tardía a causa del tratamiento, en especial los SMN. Los pacientes con retinoblastoma muestran una variedad de anomalías a largo plazo en el campo visual después de recibir tratamiento para la enfermedad intraocular. Estas anomalías están relacionadas con el tamaño del tumor, ubicación y método de tratamiento.29,



1 Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.

2 Hurwitz RL, Shields CL, Shields JA: Retinoblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002, pp 825-46.

3 Zajaczek S, Jakubowska A, Kurzawski G, et al.: Age at diagnosis to discriminate those patients for whom constitutional DNA sequencing is appropriate in sporadic unilateral retinoblastoma. Eur J Cancer 34 (12): 1919-21, 1998.

4 Herzog S, Lohmann DR, Buiting K, et al.: Marked differences in unilateral isolated retinoblastomas from young and older children studied by comparative genomic hybridization. Hum Genet 108 (2): 98-104, 2001.

5 Abramson DH, Mendelsohn ME, Servodidio CA, et al.: Familial retinoblastoma: where and when? Acta Ophthalmol Scand 76 (3): 334-8, 1998.

6 Abramson DH, Frank CM: Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 105 (4): 573-9; discussion 579-80, 1998.

7 Munier FL, Thonney F, Girardet A, et al.: Evidence of somatic and germinal mosaicism in pseudo-low-penetrant hereditary retinoblastoma, by constitutional and single-sperm mutation analysis. Am J Hum Genet 63 (6): 1903-8, 1998.

8 Sippel KC, Fraioli RE, Smith GD, et al.: Frequency of somatic and germ-line mosaicism in retinoblastoma: implications for genetic counseling. Am J Hum Genet 62 (3): 610-9, 1998.

9 Munier F, Pescia G, Jotterand-Bellomo M, et al.: Constitutional karyotype in retinoblastoma. Case report and review of literature. Ophthalmic Paediatr Genet 10 (2): 129-50, 1989.

10 Paulino AC: Trilateral retinoblastoma: is the location of the intracranial tumor important? Cancer 86 (1): 135-41, 1999.

11 Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.

12 Shields CL, Meadows AT, Shields JA, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma may prevent intracranial neuroblastic malignancy (trilateral retinoblastoma). Arch Ophthalmol 119 (9): 1269-72, 2001.

13 Gallie BL, Dunn JM, Chan HS, et al.: The genetics of retinoblastoma. Relevance to the patient. Pediatr Clin North Am 38 (2): 299-315, 1991.

14 Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH, et al.: Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 278 (15): 1262-7, 1997.

15 Fletcher O, Easton D, Anderson K, et al.: Lifetime risks of common cancers among retinoblastoma survivors. J Natl Cancer Inst 96 (5): 357-63, 2004.

16 Moll AC, Imhof SM, Schouten-Van Meeteren AY, et al.: Second primary tumors in hereditary retinoblastoma: a register-based study, 1945-1997: is there an age effect on radiation-related risk? Ophthalmology 108 (6): 1109-14, 2001.

17 Aerts I, Pacquement H, Doz F, et al.: Outcome of second malignancies after retinoblastoma: a retrospective analysis of 25 patients treated at the Institut Curie. Eur J Cancer 40 (10): 1522-9, 2004.

18 Eng C, Li FP, Abramson DH, et al.: Mortality from second tumors among long-term survivors of retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 85 (14): 1121-8, 1993.

19 Dunkel IJ, Gerald WL, Rosenfield NS, et al.: Outcome of patients with a history of bilateral retinoblastoma treated for a second malignancy: the Memorial Sloan-Kettering experience. Med Pediatr Oncol 30 (1): 59-62, 1998.

20 Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, et al.: Second primary tumors in patients with retinoblastoma. A review of the literature. Ophthalmic Genet 18 (1): 27-34, 1997.

21 Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ, et al.: Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology 108 (10): 1868-76, 2001.

22 Wiggs J, Nordenskjöld M, Yandell D, et al.: Prediction of the risk of hereditary retinoblastoma, using DNA polymorphisms within the retinoblastoma gene. N Engl J Med 318 (3): 151-7, 1988.

23 Noorani HZ, Khan HN, Gallie BL, et al.: Cost comparison of molecular versus conventional screening of relatives at risk for retinoblastoma. Am J Hum Genet 59 (2): 301-7, 1996.

24 Lohmann DR, Gerick M, Brandt B, et al.: Constitutional RB1-gene mutations in patients with isolated unilateral retinoblastoma. Am J Hum Genet 61 (2): 282-94, 1997.

25 Kopelman JE, McLean IW, Rosenberg SH: Multivariate analysis of risk factors for metastasis in retinoblastoma treated by enucleation. Ophthalmology 94 (4): 371-7, 1987.

26 Moscinski LC, Pendergrass TW, Weiss A, et al.: Recommendations for the use of routine bone marrow aspiration and lumbar punctures in the follow-up of patients with retinoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 18 (2): 130-4, 1996.

27 Pratt CB, Meyer D, Chenaille P, et al.: The use of bone marrow aspirations and lumbar punctures at the time of diagnosis of retinoblastoma. J Clin Oncol 7 (1): 140-3, 1989.

28 Abramson DH, Beaverson K, Sangani P, et al.: Screening for retinoblastoma: presenting signs as prognosticators of patient and ocular survival. Pediatrics 112 (6 Pt 1): 1248-55, 2003.

29 Abramson DH, Melson MR, Servodidio C: Visual fields in retinoblastoma survivors. Arch Ophthalmol 122 (9): 1324-30, 2004.

Clasificación celular

El tumor está compuesto principalmente de células anaplásicas indiferenciadas que surgen de las capas nucleares de la retina. La histología muestra una semejanza al neuroblastoma y al meduloblastoma, que incluye agregación alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y las rosetas de Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas están caracterizados por la proliferación de células marcadas como evidencia de un conteo alto de mitosis y índices extremadamente altos de los marcadores MIB-1.1,



1 Schwimer CJ, Prayson RA: Clinicopathologic study of retinoblastoma including MIB-1, p53, and CD99 immunohistochemistry. Ann Diagn Pathol 5 (3): 148-54, 2001.

Información sobre los estadios

A pesar de que existen varios sistemas de estadificación actualmente disponibles para el retinoblastoma, para los fines de tratamiento, el retinoblastoma se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular.

Intraocular

Supervivencia libre de enfermedad a 5 años: >90%

El retinoblastoma intraocular se localiza en el ojo y puede limitarse a la retina o puede extenderse afectando el globo; sin embargo, no se extiende más allá del ojo en los tejidos alrededor del ojo o a otras partes del cuerpo.

Extraocular

Supervivencia libre de enfermedad a 5 años: <10%

El retinoblastoma extraocular se ha extendido más allá del ojo. Puede limitarse a los tejidos alrededor del ojo, o puede haberse diseminado típicamente al sistema nervioso central (SNC) o a otras partes del cuerpo.

Clasificación de Reese-Ellsworth para tumores intraoculares

Reese y Ellsworth han desarrollado una clasificación generalmente adoptada para el retinoblastoma intraocular, que ha mostrado tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local en la época en que la cirugía y la radioterapia externa eran las únicas opciones de tratamiento. El sistema Reese-Ellsworth se considera de importancia en las decisiones referentes al uso de modalidades locales de tratamiento y quimiorreducción, pero otro sistema que ha evolucionado desde entonces podría ofrecer una mayor precisión en estratificar los riesgos para la terapias más recientes. (Ver el Sistema de clasificación internacional en la sección de este sumario sobre Direcciones futuras.)

    Grupo I: muy favorable para la conservación de la vista
  1. Tumor solitario, más pequeño que 4 diámetros discales, localizado en o detrás del ecuador.
  2. Tumores múltiples, ninguno mayor de 4 diámetros discales, localizados en el ecuador o detrás de él.
    Grupo II: favorable para la conservación de la vista
  1. Tumor solitario, de 4-10 diámetros discales, localizado en el ecuador o detrás de él.
  2. Tumores múltiples, de 4-10 diámetros discales, detrás del ecuador.
    Grupo III: posible conservación de la vista
  1. Cualquier lesión anterior al ecuador.
  2. Tumor solitario mayor de 10 diámetros discales, detrás del ecuador.
    Grupo IV: desfavorable para conservación de la vista
  1. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 diámetros discales.
  2. Cualquier lesión que se extiende anteriormente a la ora serrata.
    Grupo V: muy desfavorable para la conservación de la vista
  1. Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina.
  2. Diseminación vítrea.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se requiere la planificación del tratamiento por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer que tienen experiencia para tratar tumores oculares infantiles para determinar e implementar un tratamiento óptimo. Debido a la complejidad de la terapia, la pericia en radioterapia pediátrica y en oftalmología deberán estar a disposición.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Retinoblastoma intraocular

El tratamiento para el retinoblastoma deberá planificarse después que se conozca el grado tumoral dentro y fuera del ojo. Las opciones de tratamiento consideran tanto la curación como la preservación de la vista.1,2,

Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son:

  1. Enucleación, si el tumor es masivo o si hay poca expectativa de mantener visión útil.
  2. Radiación con haz externo con dosis que varían de 3,500 cGy a 4,600 cGy. Debido a la necesidad de sedar a niños pequeños y los detalles intrincados de la planificación de campos, es importante la pericia especial en radioterapia pediátrica. Métodos más nuevos de administración de radiación externa, están siendo utilizados en muchos centros en un intento de reducir efectos adversos a largo plazo. Esto incluye radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés),3 radioterapia esterostática y radioterapia de haz de protón. El Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) está llevando a cabo un ensayo clínico en el que se utiliza dosis reducidas de (2,600 cGy) IMRT en combinación con quimiorreducción.
  3. La crioterapia, que se usa además de radiación o en lugar de fotocoagulación en el caso de lesiones menores de 4 diámetros discales en la porción anterior de la retina.
  4. Ocasionalmente, se emplea sola la coagulación por luz (fotocoagulación) en tumores pequeños. En los pacientes con etapa temprana de la enfermedad, generalmente se emplea la coagulación por luz además de radioterapia o donde hay recidiva limitada después de radioterapia. La fotocoagulación se emplea en tumores ubicados posteriormente que tienen menos de 4 diámetros discales, distintos de la cabeza del nervio óptico y la mácula, y sin afectar los vasos nutricios grandes o de la coroides. La termoterapia llevada a cabo mediante radiación infrarroja constituye una alternativa a la fotocoagulación láser.4,
  5. Braquiterapia con placas radiactivas para las presentaciones focales unilaterales o para enfermedad recurrente después de radiación previa con haz externo.5,6,
  6. Quimioterapia sistémica: Durante los últimos 10 años, el uso de quimioterapia sistémica para reducir el volumen del tumor (quimioreducción) y para eludir los efectos a largo plazo ocasionados por la radioterapia en pacientes con tumores intraoculares ha logrado hacer que muchos ojos sean tratables mediante crioterapia, o fotocoagulación sola.1,2,7 La quimioterapia puede continuarse también, o iniciarse, con intervenciones concurrentes de control local.8 Algunos factores tales como ubicación del tumor (mácula), edad del paciente, (paciente mayor de dos años) y tamaño del tumor se correlacionan con la respuesta a la quimioterapia.8,9 La mayoría de los tumores tratados con vincristina y carboplatino requieren de terapia local adicional;1,2,7,10,11 la adición de etopósido al régimen quimioterapéutico podría mejorar los resultados.9,12 Con el uso de etopósido, existe el riesgo de desarrollar leucemia secundaria, aunque aún no se ha informado de casos en los ensayos clínicos llevados a cabo durante los últimos 10 años. La tasa de éxito de estos ensayos varían de centro a centro, pero en general, la tasa es más alta en los tumores que son unilaterales o unifocales y sin diseminación vítrea (ver más abajo). Están surgiendo datos que indican que el uso de la quimioterapia sistémica podría disminuir el riesgo de desarrollar retinoblastoma trilateral.13 La recurrencia del tumor local no es común en los primeros años después del tratamiento,14 y generalmente puede ser tratado de forma exitosa con intervenciones locales.
  7. Quimioterapia (subconjuntiva) subtenoniana: El oftalmólogo administra carboplatino en el espacio subconjuntivo. Esta técnica está bajo prueba en ensayos de fase I y II y generalmente se utiliza conjuntamente con la terapia sistémica y terapia oftálmica local para el retinoblastoma con metástasis vítrea. Este enfoque resulta promisorio en este grupo de pacientes.15,16,

Enfermedad unilateral

Opciones de tratamiento estándar

Debido a que la mayoría de las enfermedades unilaterales son generalmente masivas y a menudo no hay ninguna expectativa de preservar visión útil, usualmente se inicia cirugía (enucleación) y no se administra radioterapia a la base del tumor. No obstante, hasta esto está poniéndose a prueba, ya que se han tratado pacientes con enfermedad unilateral con quimioterapia, con el propósito de preservar la visión en el ojo afectado.2,17,18,

En los casos donde existe la posibilidad de preservar la visión debido a que los tumores son más pequeños, deberá considerarse tratamiento con otras modalidades (radioterapia, fotocoagulación, crioterapia, termoterapia quimioreducción y braquiterapia) en vez de cirugía. La quimioreducción en determinados niños con enfermedad unilateral, redujo la necesidad de enucleación o radiación de haz externo a un 68% dentro de los 5 años de tratamiento. El grupo de RE correlacionó con una quimioreducción exitosa: 11% de los niños clasificaron bajo los que tenían enfermedad del grupo RE II o III, 60% de los niños que tenían enfermedad del grupo RE IV, y 100% de los niños que tenían enfermedad del grupo RE necesitaron enucleación o radiación de haz externo dentro de los 5 años de tratamiento.19,

Debido a que una proporción de niños que presentan retinoblastoma unilateral con el tiempo desarrollarán la misma enfermedad en el ojo opuesto, es muy importante que los niños con retinoblastoma unilateral sean examinados periódicamente del ojo no afectado. La enfermedad bilateral asincrónica ocurre más frecuentemente en familias en que los padres están afectados.

Es necesario que un patólogo experimentado realice el reconocimiento concienzudo del espécimen enucleado para determinar si presenta características de alto riesgo de enfermedad metastásica. Estas comprenden siembras en la cámara anterior, complicación coroidea, tumor más allá de la lámina cribrosa, hemorragia intraocular, o extensión esclerosa o extraesclerosa.20 La terapia sistémica adyuvante basándose en la vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida o de vincristina, carboplatino y etopósido ha sido utilizada en pacientes con ciertas características de alto riesgo evaluadas mediante revisión patológica después de la enucleación para evitar el desarrollo de la enfermedad metastásica.21,22,23 Es necesario realizar ensayos clínicos para determinar con precisión cuáles son las características que verdaderamente indican alto riesgo.

Enfermedad bilateral

El manejo de enfermedad bilateral depende del grado de la enfermedad en cada ojo.

Opciones de tratamiento estándar

Generalmente la enfermedad se encuentra más avanzada en un ojo, con menos afección del otro ojo. En el pasado el tratamiento estándar era la extirpación del globo ocular con mayor daño. Sin embargo, si existe la posibilidad de preservar la visión en ambos ojos, se indica efectuar irradiación bilateral o quimiorreducción prestando una particular atención a la respuesta, y al tratamiento focal (o sea, crioterapia o terapia de rayos láser), según se indica.

Varios de los centros más grandes tanto en Europa como en Norteamérica, han publicado los resultados de ensayos sobre la utilización de quimioterapia sistémica en pacientes cuyos tumores intraoculares no son factibles de un manejo local.2,7,11,12,14,17,18,24,25,26,27,28,29, Ejemplos de tales tumores son aquellos demasiados grandes para ser tratados con crioterapia, fotocoagulación con rayos láser, o radioterapia con placa (braquiterapia). Otro ejemplo es el caso del recién nacido con un tumor sobre la cabeza del nervio óptico. Todas estas situaciones comparten la posibilidad de que la terapia local limite la visión de tal manera, que ofrezca muy poca ventaja sobre la extirpación del globo ocular. La mayoría de los centros han limitado este enfoque a los pacientes con enfermedad bilateral, al razonar que los pacientes con enfermedad unilateral, la morbilidad por extracción del globo ocular es de carácter modesto. Cuando la enfermedad es masiva y no hay expectativa de poder preservar una visión útil, se suele realizar cirugía y no se aplica radioterapia.

En todos los casos, la meta de la quimioterapia es la reducción (de aquí el término quimiorreducción) del volumen tumoral, haciendo posible el uso de terapia local (crioterapia, fotocoagulación, termoterapia y radioterapia de placa).2,20 Todos los centros que hasta la fecha nos informan, han mostrado que la meta a corto plazo es alcanzable, especialmente en aquellos tumores que son Reese-Ellsworth (RE) del grupo IV o más baja, en el que se informa de respuestas en el 75% de los ojos. Los tumores del grupo V, particularmente aquellos con semilla vítrea, han demostrado ser problemáticos.17,18 Las siembras subretinales tienen una tasa de recurrencia de 5% después de la quimioterapia.30

El elemento principal más importantes de los protocolos de quimiorreducción generalmente ha sido el carboplatino, el etopósido y la vincristina (CEV). Estudios provenientes del Hospital pediátrico de Filadelfia y el Hospital ocular Wills, informaron del éxito rotundo obtenido al evitar la enucleación o radioterapia de haz externo en los grupos Reese-Ellsworth (RE) de ojos I, II, y III, cuando los pacientes fueron tratados por seis ciclos.1,2 Se han publicado otros datos disponibles en forma abstracta y se requiere aún de estudios de mayor dimensión con datos más sólidos para así llegar a conclusiones definitivas. Un estudio similar en el Hospital pediátrico de Los Ángeles, informó de 13 ojos de grupo B (RE grupos I-IV) tratados con solo tres cursos de esta quimioterapia donde el tratamiento de 6 de 11 pacientes fue exitoso. Tres pacientes fueron rescatados solo con quimioterapia adicional para un total de 9 de 11 (82%) que no requirieron enucleación o radioterapia de haz externo.26 Sin embargo, el control local fue con frecuencia pasajero en pacientes con metástasis vítrea o tumores muy grandes (RE grupo V) y menos de la mitad de los pacientes fueron tratados de manera exitosa sin requerir radioterapia de haz externo o enucleación.1,2 Se ha utilizado diversas estrategias en un intento de vencer este problema. Los investigadores informaron del uso de nueve cursos de CEV con la adición de ciclosporina A de alta dosis como modulador de la p-glicoproteína para el grupo de ojos 8 RE V con una tasa de éxito de 88% (7 de 8 ojos) sin el uso de radioterapia de haz externo o enucleación.27,28 Sin embargo, Villablanca et al., mediante el uso del régimen de Gallie en 10 grupos RE, ojos V, informó una tasa de éxito de solo 20% (2 de 10 ojos).29,

Cuando se aplicó el Sistema de clasificación internacional (este sistema está siendo evaluado en la actualidad en ensayos clínicos por el COG) de manera retrospectiva a estos datos, aproximadamente 30% del grupo de ojos C y 70% del grupo D, fracasaron ante la quimioterapia sistémica sola y lograron respuestas en estudios pilotos ( Consultar la sección Direcciones futuras en este sumario para obtener una descripción completa del Sistema de clasificación internacional).

Esto ha conducido a terapias adyuvantes más nuevas, entre las que tenemos carboplatino subtenoniano (subconjuntivo) en estudios pilotos que también utilizan dosis más altas de carboplatino o etopósido.15,16,

El problema no resuelto consiste en el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. Todos estos pacientes están expuestos al etopósido, el cual ha sido relacionado a la leucemia secundaria en pacientes carentes de una predisposición al cáncer, pero a tasas moderadas cuando se le compara con el riesgo de irradiación de haz externo en el retinoblastoma lineogerminal.31,32 Se desconoce si los pacientes con retinoblastoma de la línea germinal tienen una mayor susceptibilidad a los segundos tumores inducidos por la quimioterapia. Algunos pacientes evolucionarán, y el riesgo de exposición tanto a la quimioterapia como a la irradiación en esta población, no ha sido determinado.

Direcciones futuras

Los estudios son planificados para una variedad de grupos de pacientes. El sistema internacional de clasificación, el cual todavía está bajo modificación, está siendo utilizado para estos ensayos. Este esquema de clasificación tiene base en la extensión y ubicación del retinoblastoma intraocular, y está siendo utilizado en la serie de protocolos venideros del COG. La versión preliminar de este sistema, fue verificada como reproducible con datos preliminares de cinco centros que presentaron sus pacientes en una página de Internet en agosto de 2000. Se ha publicado la experiencia obtenida con un sistema de agrupamiento muy cercano.33,

Para los pacientes sin tumores grandes o metástasis de la retina o subretina, el COG está investigando el uso de vincristina y carboplatino para la quimioreducción combinado con terapias oftálmicas locales, sin el uso de etopósido. El COG está investigando el uso de dosis más altas de carboplatino, combinadas con carboplatino subconjuntivo y dosis más bajas de radioterapia de haz externo, utilizando enfoques de intensidad modulada, para pacientes con tumores grandes y metástasis de la retina o la subretina. El uso de la genoterapia por un adenovirus que actúa como mediador también está bajo investigación para el tratamiento de la diseminación del tumor vítreo.34,



1 Friedman DL, Himelstein B, Shields CL, et al.: Chemoreduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 18 (1): 12-7, 2000.

2 Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction plus focal therapy for retinoblastoma: factors predictive of need for treatment with external beam radiotherapy or enucleation. Am J Ophthalmol 133 (5): 657-64, 2002.

3 Krasin MJ, Crawford BT, Zhu Y, et al.: Intensity-modulated radiation therapy for children with intraocular retinoblastoma: potential sparing of the bony orbit. Clin Oncol (R Coll Radiol) 16 (3): 215-22, 2004.

4 Shields CL, Santos MC, Diniz W, et al.: Thermotherapy for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 117 (7): 885-93, 1999.

5 Shields CL, Shields JA, Cater J, et al.: Plaque radiotherapy for retinoblastoma: long-term tumor control and treatment complications in 208 tumors. Ophthalmology 108 (11): 2116-21, 2001.

6 Merchant TE, Gould CJ, Wilson MW, et al.: Episcleral plaque brachytherapy for retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 43 (2): 134-9, 2004.

7 Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al.: The outcome of chemoreduction treatment in patients with Reese-Ellsworth group V retinoblastoma. Arch Ophthalmol 116 (12): 1613-7, 1998.

8 Lumbroso L, Doz F, Urbieta M, et al.: Chemothermotherapy in the management of retinoblastoma. Ophthalmology 109 (6): 1130-6, 2002.

9 Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002.

10 Wilson MW, Rodriguez-Galindo C, Haik BG, et al.: Multiagent chemotherapy as neoadjuvant treatment for multifocal intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 108 (11): 2106-14; discussion 2114-5, 2001.

11 Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of intraocular retinoblastoma with vincristine and carboplatin. J Clin Oncol 21 (10): 2019-25, 2003.

12 Kingston JE, Hungerford JL, Madreperla SA, et al.: Results of combined chemotherapy and radiotherapy for advanced intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 114 (11): 1339-43, 1996.

13 Shields CL, Meadows AT, Shields JA, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma may prevent intracranial neuroblastic malignancy (trilateral retinoblastoma). Arch Ophthalmol 119 (9): 1269-72, 2001.

14 Shields CL, Mashayekhi A, Cater J, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma. Analysis of tumor control and risks for recurrence in 457 tumors. Am J Ophthalmol 138 (3): 329-37, 2004.

15 Abramson DH, Frank CM, Dunkel IJ: A phase I/II study of subconjunctival carboplatin for intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 106 (10): 1947-50, 1999.

16 Villablanca JG, Jubran R, Murphree AL: Phase I study of subtenon carboplatin I with systemic high dose carboplatin/etoposide/vincristine (CEV) for eyes with disseminated intraocular retinoblastoma (RB). [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .

17 Shields CL, Shields JA: Editorial: chemotherapy for retinoblastoma. Med Pediatr Oncol 38 (6): 377-8, 2002.

18 Schouten-Van Meeteren AY, Moll AC, Imhof SM, et al.: Overview: chemotherapy for retinoblastoma: an expanding area of clinical research. Med Pediatr Oncol 38 (6): 428-38, 2002.

19 Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction for unilateral retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (12): 1653-8, 2002.

20 Levy C, Doz F, Quintana E, et al.: Role of chemotherapy alone or in combination with hyperthermia in the primary treatment of intraocular retinoblastoma: preliminary results. Br J Ophthalmol 82 (10): 1154-8, 1998.

21 Uusitalo MS, Van Quill KR, Scott IU, et al.: Evaluation of chemoprophylaxis in patients with unilateral retinoblastoma with high-risk features on histopathologic examination. Arch Ophthalmol 119 (1): 41-8, 2001.

22 Honavar SG, Singh AD, Shields CL, et al.: Postenucleation adjuvant therapy in high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (7): 923-31, 2002.

23 Chantada GL, Dunkel IJ, de Dávila MT, et al.: Retinoblastoma patients with high risk ocular pathological features: who needs adjuvant therapy? Br J Ophthalmol 88 (8): 1069-73, 2004.

24 Beck MN, Balmer A, Dessing C, et al.: First-line chemotherapy with local treatment can prevent external-beam irradiation and enucleation in low-stage intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 18 (15): 2881-7, 2000.

25 Murphree AL, Villablanca JG, Deegan WF 3rd, et al.: Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 114 (11): 1348-56, 1996.

26 Jubran RF, Murphree AL, Villablanca JG: Low dose carboplatin/etoposide/vincristine (CEV) and local therapy (LT) for intraocular retinoblastoma group II-IV eyes. [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .

27 Gallie BL, Budning A, DeBoer G, et al.: Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol 114 (11): 1321-8, 1996.

28 Chan HSL, Heon E, Budning A, et al.: Improvement of the cure rate of intraocular retinoblastoma without significantly increasing toxicity with higher dose carboplatin-teniposide in a cyclosporine multidrug resistance-reversal regimen. [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .

29 Villablanca JG, Atchaneeyasakul L, Murphree AL: Clinical outcome of group V eyes treated with cyclosporin A (CSA)/carboplatin/etoposide/vincristine (CEV). [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .

30 Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.

31 Abramson DH, Frank CM: Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 105 (4): 573-9; discussion 579-80, 1998.

32 Mohney BG, Robertson DM, Schomberg PJ, et al.: Second nonocular tumors in survivors of heritable retinoblastoma and prior radiation therapy. Am J Ophthalmol 126 (2): 269-77, 1998.

33 Shields CL, Mashayekhi A, Demirci H, et al.: Practical approach to management of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 122 (5): 729-35, 2004.

34 Chévez-Barrios P, Chintagumpala M, Mieler W, et al.: Response of retinoblastoma with vitreous tumor seeding to adenovirus-mediated delivery of thymidine kinase followed by ganciclovir. J Clin Oncol 23 (31): 7927-35, 2005.

Retinoblastoma extraocular

Pocos pacientes con retinoblastoma presentan enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular puede localizarse en los tejidos blandos que rodean el ojo o en el nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, puede ocurrir extensión adicional al cerebro y meninges con sembrado posterior en el líquido espinal, así como enfermedad metastásica distante que afecta los pulmones, huesos y médula ósea. En pacientes con la forma genética de retinoblastoma, es más probable que la enfermedad del sistema nervioso central (SNC) sea un foco intracraneal primario, como un tumor pineal, que el resultado de diseminación metastásica o regional. El diagnóstico temprano podría ser útil; se recomienda la realización de tomografía computarizada o imaginería de resonancia magnética craneal dos veces al año hasta los 5 años para aquellos que llevan el gen (en casos germinolineales bilaterales y unilaterales).

Opciones de tratamiento estándar

No existe una terapia eficaz o estándar claramente probada para el tratamiento de retinoblastoma extraocular, aunque se han usado la irradiación orbital y la quimioterapia. En el pasado, se ha usado terapia paliativa con radiación (incluyendo irradiación craneoespinal cuando hay afección meníngea) o quimioterapia intratecal con metotrexato, citarabina e hidrocortisona más asistencia médica de apoyo al paciente.1,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

  1. Con el advenimiento de regímenes quimioterapéuticos de dosis intensivas y el uso de quimioterapia de alta dosis con rescate autólogo de células madre, existen ensayos clínicos para mejorar el resultado lúgubre en este grupo relativamente reducido de pacientes. Los fármacos utilizados en el pasado son vincristina, ciclofosfamida y doxorubicina. Aunque producen una respuesta inicial, la supervivencia global no ha sido óptima. El carboplatino, la ifosfamida y el etopósido han dado resultados prometedores de remisión y pueden utilizarse junto con quimioterapia de alta dosis, seguida de rescate mediante células madre.2,3,4 Los pacientes que presentan metástasis del SNC no extensas, han sido tratados de forma exitosa con quimioterapia mieloablativa con células madres de rescate.4,5,6,


1 Rootman J, Hofbauer J, Ellsworth RM, et al.: Invasion of the optic nerve by retinoblastoma: a clinicopathological study. Can J Ophthalmol 11 (2): 106-14, 1976.

2 Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.

3 Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.

4 Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003.

5 Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.

6 Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005.

Retinoblastoma recurrente

El pronóstico para un paciente con retinoblastoma recidivante o evolutivo depende del sitio y del grado de la recidiva o evolución. Con el uso de quimioterapia sistémica, sin radioterapia o enucleación, no resulta poco común la aparición de recurrencia y esta generalmente se presenta en los primeros seis meses después de la radioterapia. Entre los factores de riesgo de recurrencia tenemos tumores de mayor tamaño o grosor al momento del diagnóstico original, enfermedad del grupo V de Reese-Ellsworth, una edad joven al momento del diagnóstico y antecedentes familiares de retinoblastoma.1,2,3,4 Cuando la recurrencia o evolución del retinoblastoma está confinado al ojo y es pequeña, el pronóstico de visión y supervivencia podría ser excelente con terapia local solamente. Si la recidiva o evolución se limitan al ojo pero son extensas, el pronóstico para la vista será pobre; no obstante, la supervivencia continúa siendo excelente. Si la recidiva o evolución es extraocular, entonces la probabilidad de supervivencia es probablemente menos del 50%. En esta circunstancia, el tratamiento dependerá de muchos factores y de las consideraciones individuales de cada paciente; el uso de pruebas clínicas puede ser un procedimiento adecuado y deberá considerarse.



1 Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.

2 Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002.

3 Shields CL, Shelil A, Cater J, et al.: Development of new retinoblastomas after 6 cycles of chemoreduction for retinoblastoma in 162 eyes of 106 consecutive patients. Arch Ophthalmol 121 (11): 1571-6, 2003.

4 Lee TC, Hayashi NI, Dunkel IJ, et al.: New retinoblastoma tumor formation in children initially treated with systemic carboplatin. Ophthalmology 110 (10): 1989-94; discussion 1994-5, 2003.

Modificaciones a este sumario (08/10/2006)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se añadió texto sobre el uso de la genoterapia por un adenovirus que actúa como mediador también está bajo investigación para el tratamiento de la diseminación del tumor vítreo (se citó a Chévez-Barrios et al. como referencia 34).

Retinoblastoma extraocular

Se añadió Matsubara et al. como referencia 6.

Información adicional

Qué es el PDQ

  • PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)
    • Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
    • Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.
  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico
    • Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.
  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo
    • Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.
  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
    • Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.
  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
    • Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.
  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
    • Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.
  • Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
    • Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

2006-08-10