Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo

Summary Type: Treatment
Summary Audience: Health professionals
Summary Language: Spanish
Summary Description: Resumen de información revisada por expertos acerca del tratamiento del osteosaroma/histiocitoma fibroso maligno óseo.

Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo

Información general

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo.

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a los más recientes descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo Editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.¹ En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollar meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

El osteosarcoma es un tumor óseo que se presenta predominantemente en adolescentes y adultos jóvenes. Representa aproximadamente 5% de los tumores infantiles. En niños y adolescentes, más del 50% de los tumores aparecen en los huesos alrededor de la rodilla. Parece no haber diferencia en la presentación de los síntomas, la ubicación del tumor y el resultado que se presentan en los pacientes más jóvenes (<10 años) en comparación con los adolescentes.² En el decenio 1980-1990 se llevó a cabo dos ensayos clínicos diseñados para estudiar la historia natural de los osteosarcomas localizados resecables de las extremidades tratados quirúrgicamente. Los resultados en los pacientes participantes que fueron sometidos a extirpación quirúrgica del tumor primario, recapitularon la experiencia tradicional de antes de 1970; más de la mitad de estos pacientes presentaron metástasis dentro de los 6 meses después del diagnóstico y, en general, cerca del 90% ³ desarrolló enfermedad recurrente en un periodo a los dos años después del diagnóstico.⁴ La supervivencia en general para los pacientes tratados con cirugía sola fue estadísticamente inferior.⁵ La evolución natural del osteosarcoma no ha cambiado con el tiempo, y menos del 30% de los pacientes con tumores primarios localizados resecables que han sido tratados solo con cirugía pueden esperar supervivir sin recaída.^4,6,7,8,

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⁷ Harris MB, Gieser P, Goorin AM, et al.: Treatment of metastatic osteosarcoma at diagnosis: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 16 (11): 3641-8, 1998.

⁸ Bacci G, Ferrari S, Longhi A, et al.: Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with pathologic fracture at presentation: local and systemic control by amputation or limb salvage after preoperative chemotherapy. Acta Orthop Scand 74 (4): 449-54, 2003.

Factores pronósticos

Entre los factores que influyen en el pronóstico del osteosarcoma tenemos la ubicación y el tamaño del tumor primario, presencia o ausencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable, resecado adecuado y el grado de necrosis que se observe en el tumor después de la quimioterapia inicial. Los últimos dos factores no son factores pronósticos convencionales ya que solo pueden evaluarse después del tratamiento, no en la presentación inicial.

Sitio primario

El sitio del tumor primario es un factor pronóstico significativo en la enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial presentan el mayor riesgo de evolución y muerte.^1,2 Los osteosarcomas pélvicos componen un 7% a 9% de todos los osteosarcomas; la tasa de supervivencia general actual es de 20% a 47%.¹ Para los pacientes con osteosarcoma de los huesos craneofaciales, el lograr un resecado completo del tumor primario con márgenes negativos es esencial para la curación.^3,4 A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior negativa que se observa luego de la quimioterapia neoadyuvante, menos pacientes con primarios craneofaciales desarrollan metástasis sistémicas en comparación con los pacientes con osteosarcoma que se originan en las extremidades.^5,6,7 Esto podría deberse al relativamente menor tamaño y mayor incidencia de los tumores de grado bajo en los osteosarcomas de la cabeza y del cuello. Existe un mejor pronóstico para los pacientes que tienen osteosarcoma de la cabeza y del cuello que para aquellos que tienen lesiones apendiculares cuando se les trata con cirugía solamente. A pesar de que una serie pequeña no logró mostrar los beneficios de la quimioterapia adyuvante para los pacientes con osteosarcoma de la cabeza y del cuello, un metaanálisis concluyó que la quimioterapia sistémica mejora el pronóstico de estos pacientes.^{8 9} Otro metaanálisis grande no detectó beneficio de la quimioterapia para pacientes con osteosarcoma de la cabeza y del cuello, pero indicó que la incorporación de la quimioterapia en el tratamiento de pacientes con tumores de alto grado podría mejorar la supervivencia.¹⁰ Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de alto grado de la mandíbula y los maxilares que recibieron quimioterapia adyuvante.¹¹

El osteosarcoma en lugares extraesqueléticos es poco común en niños y adultos jóvenes. Con la actual modalidad de terapia combinada, el resultado de los pacientes con osteosarcoma extraesquelético parece ser similar al de los paciente con tumores primarios del hueso.¹²

Tamaño tumoral

Los tumores más grandes tienen un pronóstico más precario que los tumores más pequeños. El tamaño del tumor ha sido evaluado por su mayor dimensión de longitud, por el área transversal o por un estimado del volumen tumoral; todos se han correlacionado con el resultado. La deshidrogenasa láctica sérica, que también se correlaciona con el resultado, está posiblemente, supeditada al volumen tumoral.

Presencia de enfermedad metastásica clínicamente detectable

Los pacientes con enfermedad localizada cuentan con un mejor pronóstico que aquellos con enfermedad metastásica manifiesta. Por lo menos un 20% de los pacientes presentan metástasis radiográficamente detectable al momento del diagnóstico, siendo el pulmón el lugar más común de presentación.¹³ El pronóstico del paciente con enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de presentación, el número de metástasis, y el grado de resecabilidad de la enfermedad metastásica.^13,14,15,16 Los pacientes que han tenido ablación quirúrgica completa del tumor primario y metastásico (cuando este está confinado a los pulmones) después de la quimioterapia podrían lograr supervivencia a largo plazo, aunque la supervivencia en general no incidentada permanece alrededor de un 20% a 30% en los pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.^{13,14,17,18,19} El pronóstico parece ser más favorable para los pacientes con menos nódulos pulmonares y para aquellos con metástasis pulmonar unilateral en vez de bilateral.^14,15 El grado de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción permanece de pronóstico reservado en el osteosarcoma metastásico.²⁰ Se ha informado que los pacientes con metástasis no continuas (≥2 lesiones no continuas en el mismo hueso) tienen un pronóstico inferior.²¹ La experiencia adquirida en los análisis realizados por el Estudio Cooperativo Alemán sobre el Osteosarcoma (COSS, por sus siglas en inglés) indican sin embargo, que las lesiones en el mismo hueso no continuas, no confieren necesariamente un pronóstico inferior si se incluyen en el resecado quirúrgico planificado. Las lesiones no continuas a ambos lados de una coyuntura, tienen un pronóstico más precario.²² Los pacientes con osteosarcoma multifocal (>1 lesión ósea al momento del diagnóstico) tienen un pronóstico precario.^23,

Resecado tumoral adecuado

La resecabilidad del tumor es una característica pronóstica de mucha importancia debido a que este tumor es relativamente resistente a la radioterapia. Es esencial que el resecado completo del hueso con tumor, contenga márgenes adecuados para lograr la curación. Las lesiones no continuas eran consideradas anteriormente como un factor de riesgo no favorable. Pero, un análisis de la experiencia derivada del COSS alemán, sin embargo, indica que las lesiones no continuas no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la planificación del resecado quirúrgico.²² Dos estudios han examinado el resultado de los pacientes con osteosarcoma en el esqueleto axial cuyos tumores fueron resecados con márgenes positivos. En estos análisis retrospectivos de tratamientos no aleatorios entre pacientes que no tuvieron cirugía o resecado intralesión, los pacientes que recibieron radioterapia tuvieron mejor supervivencia que los pacientes que no tuvieron radioterapia.^1,24

Necrosis después de la quimioterapia de inducción o neoadyuvante

La mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma utilizan un período inicial de quimioterapia sistémica antes del resecado definitivo del tumor primario (o resecado de los sitios de metástasis para los pacientes con enfermedad metastásica). Un patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con más de 95% de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que los que tienen menos necrosis.^17,25 Las modalidades de imaginología como la resonancia magnética dinámica podrían ofrecer un método no invasivo para evaluar la necrosis.²⁶ Menos necrosis no debe interpretarse como que eso significa que la quimioterapia ha sido ineficaz; las tasas de curación para los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación para los pacientes que no reciben quimioterapia.

Factores pronósticos adicionales

Los pacientes con osteosarcoma como neoplasma secundario maligno comparten el mismo pronóstico que los pacientes con enfermedad recién diagnosticada si se le trata de forma intensiva con cirugía y quimioterapia con multifármacos.^27,28,29 Se han identificado otras numerosas características pronósticas para pacientes con osteosarcoma convencional de alto grado localizado. Estos factores incluyen la edad del paciente, concentración de dehidrogenasa láctica, concentración de fosfatasa alkalina, y subtipo histológico.^{20,25,30,31,32,33,34,35} Se ha identificado un buen número de factores pronósticos potenciales pero que no se han probado en grandes cantidades de pacientes. Estos incluyen la expresión de HER2/c-erbB-2 (existen datos polémicos concernientes al significado pronóstico en cuanto a este factor de crecimiento epidérmico humano);^36,37,38 la ploidía de la célula tumoral, específicamente las pérdidas o ganancias cromosómicas;³⁹ pérdida de la heterozigocidad del gen RB;^40,41 pérdida de la heterozigocidad del locus p53;⁴² y un aumento en la expresión de la glicoprotéina p.^43,44,45,46 Los pacientes con histiocitoma fibroso maligno del hueso (MFH, por sus siglas en inglés) se tratan de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma, y los resultados para los pacientes con MFH resecable es similar al resultado de los pacientes con osteosarcoma.⁴⁷ Al igual que con el osteosarcoma, los pacientes con necrosis favorable tienen una mayor supervivencia que aquellos con necrosis inferior.^48,

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³³ Bieling P, Rehan N, Winkler P, et al.: Tumor size and prognosis in aggressively treated osteosarcoma. J Clin Oncol 14 (3): 848-58, 1996.

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³⁹ Ozaki T, Schaefer KL, Wai D, et al.: Genetic imbalances revealed by comparative genomic hybridization in osteosarcomas. Int J Cancer 102 (4): 355-65, 2002.

⁴⁰ Feugeas O, Guriec N, Babin-Boilletot A, et al.: Loss of heterozygosity of the RB gene is a poor prognostic factor in patients with osteosarcoma. J Clin Oncol 14 (2): 467-72, 1996.

⁴¹ Goorin A, Baker A, Gieser P, et al.: No evidence for improved event free survival [EFS] with presurgical chemotherapy [PRE] for non-metastatic extremity osteogenic sarcoma [OGS]: preliminary results of randomized Pediatric Oncology Group [POG] trial 8651. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 14: A-1420, 444, 1995.

⁴² Goto A, Kanda H, Ishikawa Y, et al.: Association of loss of heterozygosity at the p53 locus with chemoresistance in osteosarcomas. Jpn J Cancer Res 89 (5): 539-47, 1998.

⁴³ Serra M, Maurici D, Scotlandi K, et al.: Relationship between P-glycoprotein expression and p53 status in high-grade osteosarcoma. Int J Oncol 14 (2): 301-7, 1999.

⁴⁴ Hornicek FJ, Gebhardt MC, Wolfe MW, et al.: P-glycoprotein levels predict poor outcome in patients with osteosarcoma. Clin Orthop (373): 11-7, 2000.

⁴⁵ Serra M, Scotlandi K, Reverter-Branchat G, et al.: Value of P-glycoprotein and clinicopathologic factors as the basis for new treatment strategies in high-grade osteosarcoma of the extremities. J Clin Oncol 21 (3): 536-42, 2003.

⁴⁶ Pakos EE, Ioannidis JP: The association of P-glycoprotein with response to chemotherapy and clinical outcome in patients with osteosarcoma. A meta-analysis. Cancer 98 (3): 581-9, 2003.

⁴⁷ Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997.

⁴⁸ Bramwell VH, Steward WP, Nooij M, et al.: Neoadjuvant chemotherapy with doxorubicin and cisplatin in malignant fibrous histiocytoma of bone: A European Osteosarcoma Intergroup study. J Clin Oncol 17 (10): 3260-9, 1999.

Clasificación celular

El osteosarcoma es un tumor maligno primario del esqueleto apendicular que se caracteriza por la formación directa de hueso o tejido osteoide por las células del tumor. La clasificación histológica ¹ de tumores óseos de la Organización Mundial de la Salud separa los osteosarcomas en tumores centrales (medulares) y superficiales (periféricos) ² y reconoce varios subtipos dentro de cada grupo.

Tumores Centrales (Medulares)

• Osteosarcoma convencional central.
• Osteosarcoma telangiectásico.
• Osteosarcoma intraóseo bien diferenciado (grado bajo).
• Osteosarcoma de células pequeñas.

Tumores Superficiales (Periféricos)

• Osteosarcoma paróstico (yuxtacortical) bien diferenciado (grado bajo).
• Osteosarcoma perióstico: osteosarcoma de grado bajo a mediano.
• Osteosarcoma superficial de alto grado.^3,

El subtipo patológico más común es osteosarcoma convencional central, el cual se caracteriza por áreas de necrosis, mitosis no típicas y tejido osteoide o cartílago maligno. Los otros subtipos son menos comunes, presentándose con una frecuencia de menos del 5% cada uno. El osteosarcoma telangiectásico podría ser confundido con un quiste óseo aneurismático o un tumor de células gigantes en la radiografía. Esta variante puede ser enfocada como un osteosarcoma convencional.⁴ Es importante identificar el osteosarcoma intraóseo bien diferenciado y el osteosarcoma parosteal, ya que ambos están relacionados con el pronóstico más favorable y pueden ser tratados exitosamente con la escisión radical del tumor primario solo. El osteosarcoma perióstico tiene un pronóstico intermedio ⁵ y el tratamiento se guía por el grado histológico.⁶

El histiocitoma fibroso maligno óseo (HFM) se trata conforme a los protocolos de tratamiento del osteosarcoma. El HFM debe distinguirse del histiocitoma fibroso angiomatoide, un tumor de bajo grado generalmente no infiltrante, pequeño y relacionado con unos resultados excelentes con solo cirugía.⁷ Un estudio indica que las tasas de supervivencia sin enfermedad son similares para el osteosarcoma y para el HFM.⁸

El osteosarcoma extraóseo es un neoplasma mesenquimal maligno sin vínculo directo al sistema esquelético. Anteriormente, el tratamiento para el osteosarcoma extraóseo seguía las mismas pautas del sarcoma de tejido blando,⁹ aún cuando un análisis retrospectivo del estudio del Grupo cooperativo alemán sobre el osteosarcoma identificó un resultado favorable para el osteosarcoma extraóseo tratado que se trata con cirugía y terapia de osteosarcoma convencional.^10,

¹ Schajowicz F, Sissons HA, Sobin LH: The World Health Organization's histologic classification of bone tumors. A commentary on the second edition. Cancer 75 (5): 1208-14, 1995.

² Antonescu CR, Huvos AG: Low-grade osteogenic sarcoma arising in medullary and surface osseous locations. Am J Clin Pathol 114 (Suppl): S90-103, 2000.

³ Okada K, Unni KK, Swee RG, et al.: High grade surface osteosarcoma: a clinicopathologic study of 46 cases. Cancer 85 (5): 1044-54, 1999.

⁴ Bacci G, Ferrari S, Ruggieri P, et al.: Telangiectatic osteosarcoma of the extremity: neoadjuvant chemotherapy in 24 cases. Acta Orthop Scand 72 (2): 167-72, 2001.

⁵ Unni KK, Dahlin DC, Beabout JW: Periosteal osteogenic sarcoma. Cancer 37 (5): 2476-85, 1976.

⁶ Grimer RJ, Bielack S, Flege S, et al.: Periosteal osteosarcoma--a European review of outcome. Eur J Cancer 41 (18): 2806-11, 2005.

⁷ Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003.

⁸ Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997.

⁹ Wodowski K, Hill DA, Pappo AS, et al.: A chemosensitive pediatric extraosseous osteosarcoma: case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 25 (1): 73-7, 2003.

¹⁰ Goldstein-Jackson SY, Gosheger G, Delling G, et al.: Extraskeletal osteosarcoma has a favourable prognosis when treated like conventional osteosarcoma. J Cancer Res Clin Oncol 131 (8): 520-6, 2005.

Información sobre la estadificación y los sitios

No existe una clasificación formal para el osteosarcoma. Esencialmente existen dos categorías de pacientes: los que se presentan sin enfermedad mestastásica clínicamente detectable (osteosarcoma localizado) y aquellos que se presentan con enfermedad mestastásica clínicamente detectable (osteosarcoma metastásico).

Osteosarcoma localizado

Los tumores localizados están limitados al hueso de origen, y pueden observarse metástasis locales no contiguas dentro del hueso, que han estado previamente relacionados con un pronóstico inferior.¹ Los análisis de la experiencia del Estudio cooperativo alemán del osteosarcoma (COSS) sin embargo, indican que las lesiones no continuas no confieren un pronóstico inferior si se incluyen en la planificación del resecado quirúrgico.² Aproximadamente la mitad de los tumores surgen en el fémur y, de estos, un 80% se presentan en el fémur distal. Otros sitios importantes en orden de frecuencia descendiente son la tibia proximal , el húmero proximal, la pelvis, la mandíbula, el peroné y las costillas.³ Cuando se compara con el osteosarcoma del esqueleto apendicular, el osteosarcoma de la cabeza y el cuello tiene más probabilidad de ser de grado bajo ⁴ y es más probable que este se presente en pacientes mayores de edad. Un análisis retrospectivo identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en los pacientes con osteosarcoma de la mandíbula y maxilares que recibieron quimioterapia adyuvante.⁵

Osteosarcoma metastásico

En el momento del diagnóstico, se encuentra prueba radiológica de depósitos de tumores metastásicos en los pulmones, otros huesos u otros sitios distales en 10% a 20% de los pacientes; de 85% a 90% de la enfermedad metastásica se encuentra en los pulmones. El segundo sitio más común de metástasis es otra región ósea.⁶ La metástasis a otros huesos podría ser solitaria o múltiple. El síndrome del osteosarcoma multifocal se refiere a la presentación de múltiples tumores en muchos huesos, con frecuencia con implicación metafisea simétrica. El osteosarcoma multifocal tiene un pronóstico extremadamente grave.^3,

¹ Wuisman P, Enneking WF: Prognosis for patients who have osteosarcoma with skip metastasis. J Bone Joint Surg Am 72 (1): 60-8, 1990.

² Kager L, Zoubek A, Kastner U, et al.: Skip metastases in osteosarcoma: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. J Clin Oncol 24 (10): 1535-41, 2006.

³ Longhi A, Fabbri N, Donati D, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for patients with synchronous multifocal osteosarcoma: results in eleven cases. J Chemother 13 (3): 324-30, 2001.

⁴ Patel SG, Meyers P, Huvos AG, et al.: Improved outcomes in patients with osteogenic sarcoma of the head and neck. Cancer 95 (7): 1495-503, 2002.

⁵ Canadian Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Oncology Study Group.: Osteogenic sarcoma of the mandible and maxilla: a Canadian review (1980-2000). J Otolaryngol 33 (3): 139-44, 2004.

⁶ Harris MB, Gieser P, Goorin AM, et al.: Treatment of metastatic osteosarcoma at diagnosis: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 16 (11): 3641-8, 1998.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Un tratamiento exitoso generalmente requiere la combinación de una quimioterapia sistémica eficaz y un resecado total de la enfermedad clínicamente detectable. Se recomienda el uso de pesas en aquellos pacientes con tumores de los huesos que sostienen un peso fuerte para prevenir fracturas patológicas que podrían impedir la cirugía preservadora de miembro.

Los ensayos clínicos aleatorios han establecido que tanto la quimioterapia adyuvante como la neoadyuvante son eficaces en la prevención de recaídas en pacientes con tumores clínicamente no metastásicos.^1,2 Es imprescindible que un ortopedista oncólogo familiarizado con el control quirúrgico del osteosarcoma haga la evaluación inicial tanto del paciente que se sospecha que padece de esta enfermedad como del que se ha comprobado que la tiene. Esta evaluación, que incluye estudios de imaginería, se debe hacer antes de la biopsia inicial, ya que una biopsia realizada de manera indebida puede poner en peligro el procedimiento para salvar la extremidad.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

¹ Eilber F, Giuliano A, Eckardt J, et al.: Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: a randomized prospective trial. J Clin Oncol 5 (1): 21-6, 1987.

² Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al.: The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med 314 (25): 1600-6, 1986.

Osteosarcoma/histiocitoma fibroso maligno óseo localizado

Resulta crucial llevar a cabo un resecado quirúrgico completo en aquellos pacientes con osteosarcoma localizado, sin embargo, al menos un 80% de los pacientes tratados con cirugía solamente desarrollarán enfermedad metastásica.^1,2 Los ensayos clínicos aleatorios han establecido que la quimioterapia adyuvante es eficaz en prevenir la recaída o recurrencia en pacientes con tumores primarios localizados resecables.^1,3

Algunos ensayos de una sola vertiente, evaluaron la función de la quimioterapia administrada tanto en forma preoperatoria como posoperatoria. Algunos de estos ensayos evaluaron la necrosis del tumor primario después de la quimioterapia y usaron esta información para determinar la terapia subsiguiente.^4,5 Los protocolos de quimioterapia actualmente en uso incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: metotrexato de dosis elevada, doxorubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.^{5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15} En general, la tasa de supervivencia sin recaída oscila entre 50% y 75% en estos ensayos.^4,13 Un ensayo aleatorio no encontró diferencia alguna en el tiempo de supervivencia entre dos fármacos administrados a corto plazo y regímenes poliquimioterapéuticos, a pesar de que la supervivencia sin complicaciones (SSC) en ambas vertientes fue de menos de 50%.¹⁶

Todos los pacientes con osteosarcoma deberían someterse a un resecado quirúrgico del tumor primario de ser posible. El tipo de cirugía necesario para realizar una ablación completa del tumor primario depende de varios factores que deben evaluarse individualmente.¹⁷ Cuando se piensa realizar procedimientos para preservar las extremidades (la extirpación del tumor maligno óseo sin amputación y reemplazo de huesos o articulaciones con aloinjertos o prótesis), la biopsia debe hacerla el mismo cirujano que vaya a realizar la operación, ya que el lugar donde se hagan las incisiones resulta crítico. Aun cuando una biopsia con aguja puede por lo general confirmar el diagnóstico, el participar en algunos estudios clínicos requiere de la obtención del material que se debe someter a estudios biológicos que sólo se puede obtener por medio de una biopsia abierta o biopsia de agujas múltiples. Se ha evaluado procedimientos como la rotoplastia y de preservación de la extremidad tanto por su resultado funcional como por su efecto en la supervivencia.¹⁸ No existe diferencia en cuanto a la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés) entre los pacientes cuya extremidad fue amputada y aquellos en los que se preservó.¹⁹ Un ensayo aleatorio notó que no existe diferencia en cuanto a la supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés), entre la quimioterapia preoperatoria comparada con cirugía inmediata seguida de quimioterapia adyuvante.²⁰ Los procedimientos para la preservación de extremidades solo deben planearse cuando la clasificación preoperatoria del cáncer indica que es posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. Si se nota una fractura patológica al momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria, esto no debe impedir la cirugía para salvar el miembro, si se puede obtener márgenes quirúrgicos amplios.²¹ En una serie, los pacientes que se presentaron con una fractura patológica al momento del diagnóstico, tuvieron resultados similares a aquellos sin fractura patológica al momento del diagnóstico.²² Si el examen patológico del espécimen quirúrgico muestra márgenes inadecuados, debía considerarse la amputación inmediata, especialmente si la respuesta histológica a la quimioterapia preoperatoria fue precaria.¹⁹ En un estudio, los pacientes sometidos a un procedimiento para salvar el miembro, que tuvieron una respuesta histológica precaria y márgenes quirúrgicos próximos, tuvieron una alta tasa de recurrencia local.²³ Para los pacientes que reciben quimioterapia antes de la cirugía, el grado de necrosis tumoral observado después de la operación es un buen indicador de DFS, recurrencia local y de DFS.^7,8,24 En un estudio realizado, el aumentar la intensidad de la quimioterapia preoperatoria aumentó la proporción de los pacientes que muestran una buena respuesta histológica ²⁵ pero no en otro.²⁶ No existe prueba que demuestre que el aumento en la intensidad de la terapia preoperatoria está relacionada con una mejoría en la OS.

El Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) llevó acabo un ensayo aleatorio prospectivo en niños y adultos jóvenes recientemente diagnosticados con osteosarcoma localizado. Todos los pacientes recibieron cisplatino, doxorrubicina y una dosis alta de metotrexato. La mitad de los pacientes fueron asignados al azar para recibir ifosfamida. En una segunda asignación al azar, la mitad de los pacientes fueron asignados para recibir el compuesto biológico muramil tripéptido fosfatidiletanolamina encapsulado en liposomas (L-MTP-PE) comenzando después de la resección quirúrgica definitiva. Ni la adición de la ifosfamida sola ni la de L-MTP-PE sola a tres fármacos quimioterapéuticos estándar no mejoraron la SSC. La adición de ambos fármacos alcanzó la mejor SSC en este estudio, pero la diferencia no mostró ser estadísticamente significativa cuando se comparó al resultado con los tres fármacos quimioterapéuticos estándar solos.¹⁵ Un estudio conjunto escandinavo italiano, comparó la dosis estándar de ifosfamida (9 g/m²/curso) con altas dosis de ifosfamida (15 g/m²/curso). Todos los pacientes recibieron metotrexato, cisplatino, doxorrubicina, e ifosfamida. Las altas dosis de ifosfamida no mejoró la EFS pero estuvo relacionada con una toxicidad renal y hematológica alta.^13,

Los pacientes con tumores primarios del fémur tienen una tasa de recurrencia local más alta, que los pacientes con tumores primarios de tibia/fíbula. Por tanto, no es de sorprender el que los pacientes que se someten a una amputación tienen tasas de recurrencia local más bajas que los pacientes que se someten a procedimientos en los que se preserva el miembro.²⁴ Por lo general, más de 80% de los pacientes con osteosarcomas de las extremidades pueden ser tratados por una operación que preserva la extremidad y no requieren amputación.⁴ Aunque el resecado tumoral que preserva el miembro es la práctica actual para el control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay muy pocos datos que indiquen que salvar el miembro inferior es substancialmente superior a la amputarlo en lo que se refiere a la calidad de vida del paciente.²⁷ Los pacientes con osteosarcoma pélvico pueden beneficiarse con radioterapia si los márgenes quirúrgicos son inadecuados.^28,29 Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Opciones de tratamiento estándar

Osteosarcoma de alto grado localizado y completamente resecable
• La mayoría de los pacientes recibe quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) seguida de cirugía de extirpación (amputación, preservación de la extremidad, o rotatoplastia) ¹⁸ y quimioterapia adyuvante postoperatoria. La inequidad en cuanto a longitud de los miembros, es uno de los mayores problemas potenciales en los niños de menor edad. Entre las opciones de tratamiento para estos niños tenemos las prótesis extensibles, la amputación y la rotatoplastia.
• La quimioterapia preoperatoria (ya sea sistémicamente o intraarterialmente) seguida de cirugía de extirpación (amputación, preservación de la extremidad, o rotatoplastia).^9,18 Después de la cirugía se utiliza la necrosis tumoral para determinar el grado de respuesta a la quimioterapia inicial. Si la necrosis tumoral excede el índice establecido (90%–95%) se continúa el régimen quimioterapéutico preoperatorio; sin embargo, si la necrosis es inferior, algunos grupos han utilizado regímenes alternativos, aunque estos enfoques no se han investigado en estudios aleatorios.^4,30
• El resecado quirúrgico del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia curativa en los pacientes con osteosarcoma localizado. La reconstrucción después de la cirugía se puede lograr con varias opciones, entre las que tenemos la endoprótesis metálica, aloinjerto, injerto de hueso autónomo vascularizado y la rotatoplastia. La opción de reconstrucción quirúrgica óptima envuelve muchos factores entre los que tenemos la ubicación y el tamaño del tumor primario, la capacidad de mantener el suministro neurovascular de las extremidades distales, la edad del paciente, y el potencial de crecimiento adicional, además, de la necesidad y el deseo que tenga el paciente y la familia de una función en específico, como poder participar en deportes. La cura del paciente constituye el objetivo primordial. Si una reconstrucción complicada demora o impide la necesidad de reanudar la quimioterapia sistémica , la preservación del miembro podría perjudicar la oportunidad de curación. En algunos pacientes la amputación sigue siendo la mejor opción para el manejo del tumor primario.
• En el caso de las lesiones que no pueden ser extirpadas, algunos datos de estudios retrospectivos no aleatorios indican que la dosis alta de radioterapia podría mejorar el control local, especialmente en aquellos casos donde solo hay enfermedad mínima residual o microscópica.^28,29 Actualmente se están llevando a cabo estudios clínicos que usan un enfoque de fase II/fase III o que usan quimioterapia combinada intensiva y radiación de dosis elevadas, muy bien colimada y localizada.

Se recomienda una escisión local amplia independientemente del grado tumoral para aquellos pacientes con histiocitoma fibroso maligno óseo (HFM). La mayoría de los pacientes con HFM necesitarán de quimioterapia preoperatoria para lograr una amplia escisión local.^31,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

El COG, en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en el que todos los pacientes reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y dosis altas de metotrexato. Los pacientes se dividen en siguientes dos estratos sobre la base de la necrosis histológica en el tumor primario resecado.

• Respuesta histológica estándar (<10% tumor viable) : todos los pacientes reciben quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos administrados preoperatoriamente. Los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir terapia adicional con interferon-α-2b pegilado.³²
• Respuesta histológica estándar (10%–100% tumor viable) : los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos que los administrados preoperatoriamente ± cursos adicionales de ifosfamida/etopósido.

¹ Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al.: The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med 314 (25): 1600-6, 1986.

² Hosalkar HS, Dormans JP: Limb sparing surgery for pediatric musculoskeletal tumors. Pediatr Blood Cancer 42 (4): 295-310, 2004.

³ Eilber F, Giuliano A, Eckardt J, et al.: Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: a randomized prospective trial. J Clin Oncol 5 (1): 21-6, 1987.

⁴ Bacci G, Ferrari S, Bertoni F, et al.: Long-term outcome for patients with nonmetastatic osteosarcoma of the extremity treated at the istituto ortopedico rizzoli according to the istituto ortopedico rizzoli/osteosarcoma-2 protocol: an updated report. J Clin Oncol 18 (24): 4016-27, 2000.

⁵ Fuchs N, Bielack SS, Epler D, et al.: Long-term results of the co-operative German-Austrian-Swiss osteosarcoma study group's protocol COSS-86 of intensive multidrug chemotherapy and surgery for osteosarcoma of the limbs. Ann Oncol 9 (8): 893-9, 1998.

⁶ Meyer WH, Pratt CB, Poquette CA, et al.: Carboplatin/ifosfamide window therapy for osteosarcoma: results of the St Jude Children's Research Hospital OS-91 trial. J Clin Oncol 19 (1): 171-82, 2001.

⁷ Davis AM, Bell RS, Goodwin PJ: Prognostic factors in osteosarcoma: a critical review. J Clin Oncol 12 (2): 423-31, 1994.

⁸ Provisor AJ, Ettinger LJ, Nachman JB, et al.: Treatment of nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with preoperative and postoperative chemotherapy: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 15 (1): 76-84, 1997.

⁹ Bacci G, Picci P, Avella M, et al.: Effect of intra-arterial versus intravenous cisplatin in addition to systemic adriamycin and high-dose methotrexate on histologic tumor response of osteosarcoma of the extremities. J Chemother 4 (3): 189-95, 1992.

¹⁰ Cassano WF, Graham-Pole J, Dickson N: Etoposide, cyclophosphamide, cisplatin, and doxorubicin as neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma. Cancer 68 (9): 1899-902, 1991.

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¹² Ferguson WS, Harris MB, Goorin AM, et al.: Presurgical window of carboplatin and surgery and multidrug chemotherapy for the treatment of newly diagnosed metastatic or unresectable osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Trial. J Pediatr Hematol Oncol 23 (6): 340-8, 2001 Aug-Sep.

¹³ Ferrari S, Smeland S, Mercuri M, et al.: Neoadjuvant chemotherapy with high-dose Ifosfamide, high-dose methotrexate, cisplatin, and doxorubicin for patients with localized osteosarcoma of the extremity: a joint study by the Italian and Scandinavian Sarcoma Groups. J Clin Oncol 23 (34): 8845-52, 2005.

¹⁴ Zalupski MM, Rankin C, Ryan JR, et al.: Adjuvant therapy of osteosarcoma--A Phase II trial: Southwest Oncology Group study 9139. Cancer 100 (4): 818-25, 2004.

¹⁵ Meyers PA, Schwartz CL, Krailo M, et al.: Osteosarcoma: a randomized, prospective trial of the addition of ifosfamide and/or muramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate. J Clin Oncol 23 (9): 2004-11, 2005.

¹⁶ Souhami RL, Craft AW, Van der Eijken JW, et al.: Randomised trial of two regimens of chemotherapy in operable osteosarcoma: a study of the European Osteosarcoma Intergroup. Lancet 350 (9082): 911-7, 1997.

¹⁷ Grimer RJ: Surgical options for children with osteosarcoma. Lancet Oncol 6 (2): 85-92, 2005.

¹⁸ Hillmann A, Hoffmann C, Gosheger G, et al.: Malignant tumor of the distal part of the femur or the proximal part of the tibia: endoprosthetic replacement or rotationplasty. Functional outcome and quality-of-life measurements. J Bone Joint Surg Am 81 (4): 462-8, 1999.

¹⁹ Bacci G, Ferrari S, Lari S, et al.: Osteosarcoma of the limb. Amputation or limb salvage in patients treated by neoadjuvant chemotherapy. J Bone Joint Surg Br 84 (1): 88-92, 2002.

²⁰ Goorin AM, Schwartzentruber DJ, Devidas M, et al.: Presurgical chemotherapy compared with immediate surgery and adjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Study POG-8651. J Clin Oncol 21 (8): 1574-80, 2003.

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²² Bacci G, Ferrari S, Longhi A, et al.: Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with pathologic fracture at presentation: local and systemic control by amputation or limb salvage after preoperative chemotherapy. Acta Orthop Scand 74 (4): 449-54, 2003.

²³ Grimer RJ, Taminiau AM, Cannon SR, et al.: Surgical outcomes in osteosarcoma. J Bone Joint Surg Br 84 (3): 395-400, 2002.

²⁴ Weeden S, Grimer RJ, Cannon SR, et al.: The effect of local recurrence on survival in resected osteosarcoma. Eur J Cancer 37 (1): 39-46, 2001.

²⁵ Meyers PA, Gorlick R, Heller G, et al.: Intensification of preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: results of the Memorial Sloan-Kettering (T12) protocol. J Clin Oncol 16 (7): 2452-8, 1998.

²⁶ Bacci G, Forni C, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremity: intensification of preoperative treatment does not increase the rate of good histologic response to the primary tumor or improve the final outcome. J Pediatr Hematol Oncol 25 (11): 845-53, 2003.

²⁷ Nagarajan R, Neglia JP, Clohisy DR, et al.: Limb salvage and amputation in survivors of pediatric lower-extremity bone tumors: what are the long-term implications? J Clin Oncol 20 (22): 4493-501, 2002.

²⁸ Ozaki T, Flege S, Kevric M, et al.: Osteosarcoma of the pelvis: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. J Clin Oncol 21 (2): 334-41, 2003.

²⁹ DeLaney TF, Park L, Goldberg SI, et al.: Radiotherapy for local control of osteosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (2): 492-8, 2005.

³⁰ Meyers PA, Heller G, Healey J, et al.: Chemotherapy for nonmetastatic osteogenic sarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Clin Oncol 10 (1): 5-15, 1992.

³¹ Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003.

³² Müller CR, Smeland S, Bauer HC, et al.: Interferon-alpha as the only adjuvant treatment in high-grade osteosarcoma: long term results of the Karolinska Hospital series. Acta Oncol 44 (5): 475-80, 2005.

Enfermedad metastásica al momento del diagnóstico

Osteosarcoma

La tasa de supervivencia sin evolución para pacientes con osteosarcoma al momento del diagnóstico, ha sido aproximadamente de 20%.^1,2,3,4 Los pacientes con solo enfermedad pulmonar metastásica, presentan una mejor tasa de supervivencia (aproximadamente 40%).^1,2,3 El pronóstico en estos pacientes parece ser más favorable cuando hay metástasis pulmonar unilateral en vez de bilateral, y cuando hay pocos ganglios y lóbulos afectados.^1,3,5,6 Resulta ya clásico que el osteosarcoma multifocal presente lesiones simétricas y metafisial, y podría resultar difícil decidir cuál es la lesión primaria. Aquellos pacientes con una presentación más convencional de una lesión primaria grande, podrían tener 1 o más metástasis ósea en el mismo hueso (lesiones discontinuas) o en huesos distantes. Series más viejas atribuyeron un pronóstico extremadamente precario a las metástasis discontinuas.⁷ En un análisis retrospectivo, llevado acabo por una sola institución, de pacientes con metástasis discontinuas que fueron identificadas por imaginología de resonancia magnética se notificó un pronóstico precario.⁸ En una serie grande de pacientes que fueron tratados en ensayos clínicos alemano-austríaco-suecos, se notificó que los pacientes con metástasis discontinuas identificados según el análisis patológico del hueso primario resecado tuvieron un pronóstico similar al de pacientes sin metástasis discontinuas.³ Es necesario llevar a cabo un tratamiento intensivo que incluya la resección quirúrgica de la enfermedad primaria y toda enfermedad metastásica al momento del diagnóstico o después de administrar regímenes poliquimioterapéuticos intensivos. Todos los pacientes deben recibir poliquimioterapia intensiva independientemente de que las lesiones primarias y metastásica sean resecables quirúrgicamente o no.^4,

El enfoque utilizado con mayor frecuencia es el de quimioterapia preoperatoria seguida de ablación quirúrgica del tumor primario y resecado de toda la enfermedad metastásica manifiesta. Esto es seguido por la aplicación de quimioterapia de combinación postoperatoria. Entre los fármacos quimioterapéuticos utilizados se encuentran el metotrexato, doxorubicina, cisplatino, ifosfamida de alta dosis, etopósido y en algunos informes, carboplatino o ciclofosfamida.

Un enfoque alterno consiste en la ablación quirúrgica del tumor primario y metástasis, siempre que sea posible, seguido de quimioterapia de combinación. Dicho enfoque puede resultar adecuado en aquellos pacientes con dolor incoercible, fractura patológica o infección del tumor donde la iniciación de la quimioterapia podría crear un riesgo de sepsis. Los regímenes quimoterapéuticos utilizados en el tratamiento del osteosarcoma metastásico, incluye el metotrexato de alta dosis, doxorubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino. Para los pacientes con metástasis pulmonar como único sitio de enfermedad metastásica, un régimen que contenga cisplatino (100 mg/m²/día) produjo una mejor supervivencia sin incidentes que el régimen con carboplatino (560 mg/m²/día).^9,

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

El Grupo oncológico infantil en colaboración con varios grupos europeos, ha abierto un ensayo en que todos los pacientes con sitios de enfermedad metastásica apta para el resecado quirúrgico reciben terapia preoperatoria con doxorrubicina, cisplatino y dosis altas de metotrexato. Luego, los pacientes se dividen en los siguientes dos estratos sobre la base de la necrosis que se observa en el tumor primario resecado.

• Respuesta histológica favorable (<10% tumor viable) : Todos los pacientes reciben quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos administrados preoperatoriamente. Los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir terapia adicional con interferon-α-2b pegilado.¹⁰
• Respuesta histológica estándar (10%–100% tumor viable) : los pacientes se asignarán de forma aleatoria para recibir quimioterapia posoperatoria con los mismos fármacos que los administrados preoperatoriamente ± cursos adicionales de ifosfamida/etopósido.

La información sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Histiocitoma fibroso maligno óseo

El tratamiento del histiocitoma fibroso maligno óseo (MFH, por sus siglas en inglés) con metástasis al momento de presentación inicial, es el mismo que el tratamiento del osteosarcoma con metástasis. Los pacientes con MFH no resecable o metastásico tienen un pronóstico precario.^11,

¹ Harris MB, Gieser P, Goorin AM, et al.: Treatment of metastatic osteosarcoma at diagnosis: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 16 (11): 3641-8, 1998.

² Bacci G, Mercuri M, Briccoli A, et al.: Osteogenic sarcoma of the extremity with detectable lung metastases at presentation. Results of treatment of 23 patients with chemotherapy followed by simultaneous resection of primary and metastatic lesions. Cancer 79 (2): 245-54, 1997.

³ Kager L, Zoubek A, Pötschger U, et al.: Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J Clin Oncol 21 (10): 2011-8, 2003.

⁴ Bacci G, Briccoli A, Rocca M, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities with metastases at presentation: recent experience at the Rizzoli Institute in 57 patients treated with cisplatin, doxorubicin, and a high dose of methotrexate and ifosfamide. Ann Oncol 14 (7): 1126-34, 2003.

⁵ Bacci G, Briccoli A, Mercuri M, et al.: Osteosarcoma of the extremities with synchronous lung metastases: long-term results in 44 patients treated with neoadjuvant chemotherapy. J Chemother 10 (1): 69-76, 1998.

⁶ Kaste SC, Pratt CB, Cain AM, et al.: Metastases detected at the time of diagnosis of primary pediatric extremity osteosarcoma at diagnosis: imaging features. Cancer 86 (8): 1602-8, 1999.

⁷ Wuisman P, Enneking WF: Prognosis for patients who have osteosarcoma with skip metastasis. J Bone Joint Surg Am 72 (1): 60-8, 1990.

⁸ Sajadi KR, Heck RK, Neel MD, et al.: The incidence and prognosis of osteosarcoma skip metastases. Clin Orthop Relat Res (426): 92-6, 2004.

⁹ Daw NC, Billups CA, Rodriguez-Galindo C, et al.: Metastatic osteosarcoma. Cancer 106 (2): 403-12, 2006.

¹⁰ Müller CR, Smeland S, Bauer HC, et al.: Interferon-alpha as the only adjuvant treatment in high-grade osteosarcoma: long term results of the Karolinska Hospital series. Acta Oncol 44 (5): 475-80, 2005.

¹¹ Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003.

Osteosarcoma recurrente

La mayoría de las recurrencias se presentan de dos a tres años de haber concluido el tratamiento. Las recurrencias tardías son poco comunes, y se presentan en 0,6% a 3,7% de los pacientes.¹ El osteosarcoma reaparece con mayor frecuencia en el pulmón. Los pacientes con osteosarcoma recurrente deben ser evaluados para determinar la posibilidad de resección quirúrgica, pues, a veces, pueden ser curados con resección quirúrgica agresiva con quimioterapia o sin ella.^2,3,4,5,6,7 La capacidad de lograr una resección completa de la enfermedad recurrente es el factor de pronóstico más importante en la primera recidiva, con una tasa de supervivencia de 5 años de entre 20% y 45% después de una completa resección de tumores pulmonares metastásicos y 20% después de un resecado completo de metástasis en otros sitios.^6,7,8 El resecado repetido de las recurrencias pulmonares podría conllevar al control de la enfermedad por un buen tiempo y posiblemente la cura en algunos pacientes.⁹ La supervivencia para pacientes con enfermedad metastásica no resecable es menos de 5%.^6,10 Los factores que indican mejor resultado incluyen menos nódulos pulmonares, metástasis pulmonares unilaterales ¹¹ o intervalos más largos entre la resección del tumor primario y las metástasis.^6,8,12 El resecado de la enfermedad metastásica, seguido de observación solamente, resulta en una supervivencia sin enfermedad por lo general baja. En varias series pequeñas, aquellos pacientes con recaída ósea metacrona tienen una tasa de recuperación de aproximadamente 40%; una recaída metacrona tardía más de 24 meses desde el diagnóstico inicial es más favorable que la recaída metacrona temprana.^13,14,15 Un alto porcentaje de pacientes con ganglios pulmonares identificados en un solo pulmón y que se sometieron a una toracotomía bilateral, mostraron tener ganglios palpables en ambos pulmones que no podían visualizarse en la tomografía computarizada. Esto indica que los pacientes con ganglios unilaterales podrían beneficiarse de la exploración bilateral.¹¹ El resultado después de la recaída en los pacientes que tienen recurrencia local es más precario que el de los pacientes que tienen recaída solo con metástasis.^16,17,18,

Una serie retrospectiva grande llevada a cabo en una institución, informó de un 40% de supervivencia después de una recurrencia local sin metástasis sistémica relacionada.¹⁹ La incidencia de recurrencia local fue más alta en aquellos pacientes que presentaron una respuesta patológica precaria ante la quimioterapia al tumor primario.¹⁶

La función de la quimioterapia sistémica no está bien definida. La selección de tratamiento adicional depende de muchos factores incluso el sitio de recidiva y el tratamiento primario previo, así como las consideraciones individuales de cada paciente. La ifosfamida con mesna uroprotectora, sola o en combinación con etopósido, ha mostrado actividad en aproximadamente un tercio de los pacientes con osteosarcoma recidivante que no han recibido este fármaco previamente.^20,21,22 La ciclofosfamida y el etopósido han mostrado actividad en el osteosarcoma recurrente.²³ El trasplante de sangre periférica de células madre que utilizan altas dosis de quimioterapia, no parecen mejorar los resultados. Las dosis altas de samarium-153-EDTMP junto al apoyo de células madre de sangre periférica podrían proveer paliación significativa del dolor en los pacientes con metástasis ósea.^24,25,26,27 Los ensayos clínicos (fases I y II) son apropiados para aquellos pacientes con enfermedad metastásica no resecable, y deben tomarse en consideración.

¹ Strauss SJ, McTiernan A, Whelan JS: Late relapse of osteosarcoma: implications for follow-up and screening. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 692-7, 2004.

² Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al.: Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma: results from the multiinstitutional osteosarcoma study. J Clin Oncol 9 (4): 600-5, 1991.

³ Meyer WH, Schell MJ, Kumar AP, et al.: Thoracotomy for pulmonary metastatic osteosarcoma. An analysis of prognostic indicators of survival. Cancer 59 (2): 374-9, 1987.

⁴ Pastorino U, Gasparini M, Tavecchio L, et al.: The contribution of salvage surgery to the management of childhood osteosarcoma. J Clin Oncol 9 (8): 1357-62, 1991.

⁵ Skinner KA, Eilber FR, Holmes EC, et al.: Surgical treatment and chemotherapy for pulmonary metastases from osteosarcoma. Arch Surg 127 (9): 1065-70; discussion 1070-1, 1992.

⁶ Bacci G, Briccoli A, Longhi A, et al.: Treatment and outcome of recurrent osteosarcoma: experience at Rizzoli in 235 patients initially treated with neoadjuvant chemotherapy. Acta Oncol 44 (7): 748-55, 2005.

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²³ Rodríguez-Galindo C, Daw NC, Kaste SC, et al.: Treatment of refractory osteosarcoma with fractionated cyclophosphamide and etoposide. J Pediatr Hematol Oncol 24 (4): 250-5, 2002.

²⁴ Anderson PM, Wiseman GA, Dispenzieri A, et al.: High-dose samarium-153 ethylene diamine tetramethylene phosphonate: low toxicity of skeletal irradiation in patients with osteosarcoma and bone metastases. J Clin Oncol 20 (1): 189-96, 2002.

²⁵ Franzius C, Bielack S, Flege S, et al.: High-activity samarium-153-EDTMP therapy followed by autologous peripheral blood stem cell support in unresectable osteosarcoma. Nuklearmedizin 40 (6): 215-20, 2001.

²⁶ Sauerbrey A, Bielack S, Kempf-Bielack B, et al.: High-dose chemotherapy (HDC) and autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) as salvage therapy for relapsed osteosarcoma. Bone Marrow Transplant 27 (9): 933-7, 2001.

²⁷ Fagioli F, Aglietta M, Tienghi A, et al.: High-dose chemotherapy in the treatment of relapsed osteosarcoma: an Italian sarcoma group study. J Clin Oncol 20 (8): 2150-6, 2002.

Modificaciones a este sumario (11/17/2006)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Factores pronósticos

Se añadió texto para indicar que las lesiones no continuas a ambos lados de una coyuntura, tienen un pronóstico más precario.

Se añadió a Bacci et al. como referencia 35.

Clasificación celular

Se añadió a Grimer et al. como referencia 6.

Osteosarcoma recurrente

Se añadió Bacci et al. como referencia 6.

Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)
  • Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
  • Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.
• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico
  • Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.
• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo
  • Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.
• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
  • Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.
• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
  • Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.
• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
  • Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.
• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
  • Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).