Síndrome de Insensibilidad Completa a los Andrógenos (CAIS)

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SIA Completo

Introduccción

Esta página trata la forma completa del SIA.

Los hallazgos clínicos originalmente realizados por Morris, quien asignó por primera vez el nombre Síndrome de Feminización Testiculara la condición (ahora reemplazado por el más apropiado, y en lo que respecta a la mayoría de las mujeres con SIA mucho menos estigmatizante término Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos), eran como sigue:

Fenotipo (aspecto del cuerpo) femenino
Pechos desarrollados con pezones poco desarrollados
Vello púbico y axilar inexistente o escaso
No aparece calvicie
Genitales externos femeninos con labios pequeños
Vagina ciega
Genitales internos inexistentes o rudimentarios
Gónadas consistentes histológicamente en testículos criptocordes
Hiperplasia de células intersticiales: adenoma
Los testículos producen andrógenos y estrógenos
Aumento de gonadotrofinas.

Incluso en la forma completa (CAIS) no existen ovarios, trompas de Falopio ni útero, y la vagina será ciega y posiblemente corta o inexistente. Se produce desarrollo femenino en la pubertad pero no menstruación y no hay posibilidad de concepción/maternidad.

Algunas chicas con SIA pueden desarrollar cierta cantidad de vello oscuro y grueso (SIA grado 6) pero normalmente esto no courre (Grado 7) debido a que su crecimiento es dependiente de los andrógenos. Los pezones normalmente permanecen poco desarrollados y de color pálido. Puede ser necesario alargar o construir la vagina para permitir la penetración sexual (véase Hipoplasia Vaginal).

Los testículos sin descender pueden producir hernias inguinales en la infancia y de este modo puede ser posible diagnosticar el SIA en una niña aparentemente normal (aproximadamente 50% de los casos diagnosticados). De otro modo el SIA Completo puede no ser descubierto hasta la pubertad cuando no se produce la menstruación (aproximadamente el otro 50% de los casos). La ausencia de menstruación se denomina amenorrea.

La literatura más antigua afirma algunas veces que las mujeres con SIA son a menudo altas y que la froma de su cuerpo es "voluptuosamente femenina", es decir, con un desarrollo de los pechos muy adecuado, y que la piel se mantiene en buenas condiciones, no siendo propensa al acné (que está ligado al efecto de las hormonas masculinas).

Vello Púbico y Axilar en el SIA

Quigley et al han prestado atención a la cuestión del vello púbico y axilar en el SIA. Afirman que:

A menudo el vello púbico en mujerescon SIA se defiene como escaso, y no estáclaro si el vello presente es algo más que vellus (vellus down en el original (N . de T.)) (el cual no es dependiente de los andrógenos) similar al que se encuentra en cualqueir lugar del cuerpo en ambos sexos a cualquier edad. El autentico vello sexual- el más largo, grueso y oscuro vello caracteristico de las zonas púbica y axilar en los adultos- se produce por estimulación andrógenica de losfolículos pilosos. El término vello púbico debe por tanto reservarse para el vello que es de naturaleza dependiente de los andrógenos, ya sea escaso o abundante, y su distribución debe ser descrita en términos de la escala de Tanner.

Algunas mujeres, diagnosticadas en la infancia de SIA Completo, desarrollan vello sexual durante la pubertad, en algunos casos con la densidad y distribución que aparece en mujeres postpuberales 46 XX. Los autores afirman qeu la presencia de vello púbico auténtico , incluso en mujeres con SIA con un fenotipo totalmente femenino, debe ser considerado como una evidencia de sensibilidad a los andrógenos en algún grado y que en tales casos debe considerarse que se trata de un forma severa de SIA Parcial (Grado 6) más eu de SIA Completo (Grado 7).

Cambios durante la pubertad

Cambios en el cuerpo

El crecimiento del vello púbico y axilar es dependiente de los andrógenos. Incluso si los testículos todavía permanecen en el cuerpo durante la pubertad, el crecimiento del vello púbico y axilar es escaso o inexistente.

Aunque a los andrógenos se los llama a menudo "hormonas masculinas" y a los estrógenos se los suele llamar "hormonas femeninas", ámbos tipos de hormonas están presentes tanto en hombres como mujeres, sólo que en diferentes cantidades. En hombres normales el cuerpo produce andrógenos y una pequeña cantidad de estrógenos. De hecho, una de las fuentes naturales más ricas de oestrone (un tipo de estrógeno) son los testículos del caballo. De forma similar, las mujeres normales producen tanto hormonas masculinas como femeninas. En el SIA el estrógeno procedente de los testículos se secreta de una forma no cíclica en oposición al modo cíclico en que ocurre en las mujeres que mestruan.

En el SIA, aunque el cuerpo es insensible a los andrógenos, es muy sensible a los estrógenos, y se ve afectado por la pequeña cantidad de estradiol (un estrógeno) producido por los testículos, por el oestrone producido en le tejido graso a partir de la testosterona, o por la terapia de sustitución de estrógenos que se prescribe en este caso después de la retirada de los testículos.

Esto significa que el cuerpo no sólo es incapaz de desarrollarse masculinamente sino que se desarrolla en una dirección aún más femenina, ocasionando que la apariencia del cuerpo sea perfectamente similar al de una mujer XX, con desarrollo femenino de los pechos. Sin embargo, dado que no existe útero ni ovarios, no hay posibilidad de menstruación. Aunque la vagina puede presentarse de muchos modos diferentes, como se mencionó con anteridoridad, normalmente no es más que una cavidad corta con el fondo ciego, y puede ser necesario alargarla para que la penetración sexual sea posible (véase Hipoplasia Vaginal).

Sensibilidad a los estrógenos

Zachmann et al han estudiado el crecimiento de nueve niñas con SIA y han sugerido que las mujeres con SIA pueden ser más sensibles a los efectos de los estrógenos que las mujeres normales, debido a su insensibilidad a los andrógenos. Al contrario que en la situación de las chicas normales, los efectos de los estrogenos no se ven contrarrestados por los efectos de los andrógenos procedentes de las glándulas adrenales y esto podría tener parte en el desarrollo muy adecuado del pecho en las chicas con SIA. Una alta sensibilidad a cantidades de estrógenos muy bajas también aparece indicada en las observaciones de Sobrinho et al. de desarrollo espontáneo del pecho en pacientes con insensibilidad a los andrógenos que han tenido gonadectomía. Esta alta sensibilidad debe ser tenida en cuenta en la prescripción y supervisión de la Terapia Hormonal Sustitutoria (HRT "Hormonal Replacement Therapy) en estas pacientes.

Crecimiento - General

En la literatura más antigua a menudo se establece que las chicas con SIA son más altas que la media. Simpson afirma que las personas con SIA Completo son fenotipicamente mujeres 'con apariencia femenina normal' y que su crecimiento en estatura y proporciones corporales son normales pero existen algunas observaciones indicando que podrían ser más altas que las mujeres normales. En el análisis de CAIS y PAIS de Wilson et al se menciona que en pacientes con SIA se tiende a un esqueleto masculino y que el tamaño y forma de los dientes está más proxima a la de los hombres que a la de las mujeres. Dewhurst y Spence afirman que en sujetos con SIA se puede apreciar una apariencia eunucoide con miembros alargados y grandes manos y pies. Varrela et al dan una medida media en altura de 171.5 cem para un grupo de estas pacientes. En un capitulo del libro escrito por Barlatos y Baramki se da una altura media de 5 pies y 7 pulgadas y media. Zachman et al dicen que la altura media en la edad adulta de sus pacientes con SIA es de 172.3 cm. la cual es inferior a la de los hombres normales pero superior a la de las mujeres normales.

Sin embargo, algunas de estas observaciones podrían haber sido hechas en una época en la que la práctica de la gonadectomía a temprana edad y el Tratamiento Hormonal Sustitutorio no eran tan comunes y por esto ¿ podría no haberse tenido en cuenta la presencia de un factor de regulación del crecimiento aplicado desde el exteriror?

Crecimiento - Papel de los estrógenos

Ritzen ha estudiado el campo del desarrollo durante la pubertad en varios desordenes genéticos, incluyendo el SIA, y ha resumido los hallazgos de Zachman et al y otros. Estos últimos autores señalan que el "estirón" normal en el crecimiento masculino durante la pubertad puede ser explicado de forma bastante satisfactoria por la acción combinada de la testosterona y la hormona del crecimiento, pero que los mecanismos implicados en el "estirón" femenino no se comprenden en su totalidad. Los estrógenos han sido considerados antiguamente como un factor de menor importancia, y en el crecimiento femenino se le ha atribuido mayor importancia a los andrógenos procedentes de las gándulas adrenales. En cambio en sus estudios sugieren que el estirón durante la pubertad en las chicas es resultado del efecto de los estrógenos más que de los andrógenos con origen en las glándulas adrenales. Concluyen que en el SIA tienen lugar los siguientes cambios:

Se produce el crecimiento durante la pubertad ("estirón") de forma espóntanea,
la velocidad de crecimiento es equivalente a la de las chicas normales,
Comienza a la eda apropiada para las chicas (es decir, antes que para los chicos normales), pero
La maduración de los huesos ( es decir, el sellado de los huesos largos y por tanto la altura adulta) se corresponde más con la de los chicos normales que con la de las chicas normales.

Presumiblemente estas observaciones fueron realizadas en ausencia de un Tratamiento Hormonal Sustitutorio y por consiguiente con concentraciones de estrógenos en el plasma que tenderían a ser más bajas (debido a la ausencia de estrógenos procedentes de los ovarios) que en las chicas normales de la misma edad. Sugieren que las chicas con SIA son particularmente sensibles a los estrógenos (como se deduce también del buen desarrollo de sus pechos) debido a la ausencia del contra-efecto de los andrógenos.

Crecimiento - Papel del Cromosoma Y

Algunos investigadores en este campo han sugerido que los genes en el cromosoma Y tienen efecto sobre el crecimiento, independientemente de los cambios hormonales, como se demuestra en el crecimiento extra que experiementan los chicos con un cromosoma Y extra. Westphal establece que en el SIA "el cariotipo XY (cromosomas) tendrá como consecuencia una altura final excesiva en relación al fenotipo femenino (aspecto del cuerpo)". Varrela et al observaron que el aspecto del cuerpo (en lo que respecta a diferencias en las medidas corporales) de las mujeres XY no difiere mucho del de las mujeres XX, pero que las mujeres XY tienden a tener medidas superiores en todas las medidas del cuerpo, aunque con tendencia a un cuerpo más esbelto. La altura media (171.5 cm) de las mujeres XY era 10.2 cm superior a la de las mujeres normales pero 4.9 cm inferior a la de los hombres normales de una muestra de 40 hombres. Concluyen que el comosoma Y tiene una influencia directa en el crecimiento pero que la altura superior en hombres normales parece indicar que una acción aditiva o inductiva de los andrógenos es necesaria para completar el crecimiento corporal en hombres normales. Sugieren que el desarrollo del aspecto del cuerpo en las mujeres 46 XY esta bajo el control de los estrógenos y no se ve afectado por el cromosoma Y.

General Refs:

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